Causas y profilaxis

Las embolias cardiogénicas son en su mayoría trombos embolizados de la orejuela auricular izquierda en fibrilación auricular. La profilaxis primaria y secundaria de los acontecimientos cerebrales isquémicos se basa en su causalidad, si ésta puede determinarse, e incluye la anticoagulación oral o medidas correctivas como el cierre de un foramen oval persistente, una comunicación interauricular o la exclusión de la orejuela auricular izquierda para evitar las complicaciones crecientes a largo plazo de la anticoagulación oral o un riesgo elevado de embolia en ausencia de anticoagulación.

El ictus (infarto cerebral o apoplejía), que es isquémico en un 85%, es la segunda causa de muerte después de la cardiopatía coronaria, tiene una incidencia anual de unas 250 por cada 100.000 personas en Europa Occidental y es la causa más común de discapacidad permanente, a menudo con graves consecuencias psicosociales y económicas. La mortalidad sigue siendo elevada, del 25% (50% en pacientes menores de 65 años), a pesar de los avances médicos en el tratamiento agudo durante las dos últimas décadas. [1–3]. Más del 80% de los émbolos clínicamente aparentes afectan a la circulación cerebral, el 80% de ellos en la circulación anterior (carótida) y el 20% en la posterior.
El corazón como lugar de formación de trombos y, por tanto, fuente de émbolos se mencionó por primera vez en un informe de caso de Gowers en 1875 [4]. Las técnicas de imagen como la ecocardiografía transoesofágica (TÖE), la tomografía computarizada con reconstrucción angiográfica, la ecografía Doppler y la resonancia magnética pueden utilizarse para documentar o, al menos, hacer sospechar en alto grado algunas de las fuentes de embolia en el contexto clínico actual.

Una proporción de todos los ictus isquémicos (20 – 33%) que se subestima debido a la a menudo imposible detección directa se denomina cardiogénico-embólico. Entre ellas, la fibrilación auricular (FV) desempeña el papel más significativo (Fig. 1).

En la fibrilación ventricular, la formación de trombos se produce en más del 90% de los casos en el tubo auricular izquierdo, un residuo ciego de una vena pulmonar primordial.
En aproximadamente el 40% de todos los ictus, no se encuentran causas cardiacas o extracardiacas objetivables en el corto espacio de tiempo de la exploración diagnóstica tras un acontecimiento. Por ello, este tipo de accidentes cerebrovasculares suelen denominarse criptogénicos (inexplicables), pero esta categoría está sobrevalorada. Los derrames criptogénicos no son en principio posibles y reflejan nuestras debilidades diagnósticas. Por ejemplo, la presencia de un foramen oval persistente (FOP) o de una comunicación interauricular (CIA) rara vez se aclara y no se reconoce como causa convencional de ictus incluso en un caso positivo. Incluso el FV no detectado rara vez se descarta con la máxima coherencia. Así pues, el número de infartos (trans)cardiacos es mayor de lo que se suele suponer. Si los infartos cerebrales están presentes en diferentes zonas corrientes, esto sugiere una fuente remota de embolia y la fibrilación ventricular, el FOP y las venas pulmonares no valorables pasan a primer plano como fuentes de embolia.
Se espera que la terapia preventiva correctiva pueda mejorarse y se utilice con más frecuencia.

La fibrilación auricular, causa más frecuente de embolia cardiogénica

Alrededor del 20% de todos los ictus isquémicos se atribuyen a una embolia cardiogénica debida a la fibrilación ventricular. La fibrilación ventricular es la arritmia más común, con un aumento continuado de su prevalencia e incidencia (mejor detección y aumento de la edad media de la población) durante las últimas décadas. Su prevalencia es superior al 7% en las mujeres y superior al 10% en los hombres mayores de 80 años [5,6] (Fig. 1).

En dos estudios publicados recientemente que monitorizaron el ritmo cardiaco de pacientes tras un ictus criptogénico en comparación con un ECG Holter estándar utilizando una grabadora implantable o una grabadora de eventos de 30 días (estudio CYSTAL AF [7] y estudio EMBRACE [8]), la fibrilación auricular paroxística se documentó con una frecuencia significativamente mayor en los pacientes con el método de registro prolongado (12,4 frente a 2,0% durante un año en CYSTAL AF, y 16,1 frente a 3,2% durante tres meses en EMBRACE). 16,1 frente al 3,2% durante tres meses en EMBRACE). Como resultado, un número significativamente mayor de pacientes de los grupos con una mejor monitorización recibieron protección contra el ictus recurrente mediante el inicio de la anticoagulación oral (ACO). La fibrilación ventricular está infradiagnosticada y, por tanto, infratratada en el contexto de la búsqueda de fuentes de ictus isquémico.

Tratamiento estándar con anticoagulación permanente

Tanto la anticoagulación oral permanente clásica con antagonistas de la vitamina K (AVK) como los agentes más nuevos del tipo anticoagulación oral sin antagonismo de la vitamina K (NOAK) reducen la incidencia de ictus isquémico y muerte en dos tercios y un cuarto, respectivamente, y son eficaces en la profilaxis de acontecimientos isquémicos [9–13]. Sin embargo, en el caso de la OAK clásica, existe una clara infrautilización previa por hemorragia o por aumento del riesgo de hemorragia (por ejemplo, en caso de riesgo de caída) [14–16]. Por ejemplo, hasta un 44% de los pacientes con fibrilación auricular no reciben ningún ACO como protección frente a eventos embólicos [17]. En un amplio estudio sueco del registro nacional de ictus con más de 21.077 pacientes tras un ictus isquémico en fibrilación auricular, se documentaron las tasas de interrupción del tratamiento por OAK en cinco tercios durante los dos primeros años tras una apoplejía: Después de dos años, en lugar del 89% inicial de los pacientes, sólo el 45% de los pacientes estaban protegidos de la recurrencia de la apoplejía por la OAK (Fig. 2) [18].

El problema de la elevada tasa de interrupciones del tratamiento para la OAK también es conocido por otros estudios y por la práctica clínica diaria. Otra limitación es que en el 30-46% de los pacientes que continúan con OAH, el valor del INR (International Normalised Ratio) está fuera del rango terapéutico, con una protección embólica inadecuada (INR <2) o un mayor riesgo de hemorragia (INR >3) [13,19]. Si se puede administrar un ACO de forma permanente, la protección embólica debe pagarse con tasas anuales de hemorragias relevantes de hasta el 15%, que tienden a aumentar con los años [10–12].

En los grandes ensayos de registro de los tres NOAK aprobados en Suiza: RE-LY (“Evaluación aleatoria de la terapia anticoagulante a largo plazo con dabigatrán”) [10]ROCKET AF (“Rivaroxaban Once-daily, oral, direct Factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation”) y ARISTOTLE (“Apixaban for Reduction In Stroke and Other ThromboemboLic Events in Atrial Fibrillation”), así como edoxaban, que actualmente aún no está aprobado en Suiza: ENGAGE AF-TIMI 48 (“Edoxaban frente a warfarina en pacientes con fibrilación auricular”) ha demostrado sistemáticamente que el NOAK es equivalente o superior al OAK clásico en lo que respecta a la profilaxis de la apoplejía. El riesgo de hemorragia intracraneal grave y, sobre todo, potencialmente mortal, se reduce significativamente con la NOAK en comparación con la OAK clásica, pero la tasa de hemorragia gastrointestinal aumenta ligeramente [10–13]. Para el uso de los NOAK, consulte un artículo de revisión publicado recientemente [20].

A pesar de las ventajas de los NACOs sobre los NACOs clásicos, se ha documentado una tasa de interrupción del 17-27% en los estudios individuales incluso con NACOs, así como una tasa anual de hemorragias del 3,1 (RE-LY) al 14,4% (ROCKET AF) dependiendo de la clase de riesgo de las diferentes poblaciones de estudio. Sin embargo, otra desventaja sobrevalorada es la falta de medios fiables para la reversión rápida de la anticoagulación en caso de hemorragia potencialmente mortal.

Así pues, incluso con los NOAK, está en la naturaleza de las cosas que una anticoagulación adecuada siempre conlleve una cierta tasa de hemorragias relevantes.

Cierre del tubo auricular izquierdo como profilaxis alternativa del ictus

Debido al hecho bien documentado a partir de estudios patológicos, quirúrgicos y de imagen de que más del 90% de todos los trombos en la fibrilación ventricular se originan en el saco ciego de la orejuela auricular izquierda (OAVI), así como a los riesgos de los ACO y NOAC sistémicos ad infinitum, la exclusión de la OAVI del torrente sanguíneo mediante oclusión quirúrgica o con catéter es una opción [21,22]. El método quirúrgico fue publicado por primera vez por Madden en 1949 [23], pero no obtuvo una aceptación general debido a unos resultados de exclusión incompletos y a la falta de estudios comparativos.

La eficacia y seguridad del concepto de una intervención única en lugar de la anticoagulación permanente para lograr el objetivo común de una profilaxis eficaz del ictus con pocos efectos secundarios pudo demostrarse por primera vez de forma aleatoria en el ensayo PROTECT AF. [24] y está respaldado por el ensayo PREVAIL, publicado recientemente, que también fue aleatorizado. [25] Subrayado: Un cierre único de la VHO con el sistema WATCHMAN es al menos competitivo con la OAK permanente con warfarina. A partir de los datos no publicados actualmente con el periodo de observación ampliado del ensayo PROTECT AF, es lógico suponer una superioridad del cierre de la VHO con catéter sobre la anticoagulación continuada, ya que el beneficio neto del cierre de la VHO en comparación con la anticoagulación continuada aumenta con el incremento de la duración tras la intervención. Curiosamente, este beneficio neto fue más pronunciado en los pacientes de alto riesgo [26]. Para el Amplatzer Cardiac Plug, que en comparación con la configuración en forma de tapón del sistema WATCHMAN tiene un cuerpo que ocluye el lumen de la VHO y un disco que sella el ostium de la VHO, está fabricado en nitinol y se implanta según el principio del maniquí, existen datos similares procedentes de estudios más pequeños y no aleatorizados (Figs. 3 y 4) [27–30].

Como cualquier intervención, el cierre de la VHO tiene una cierta tasa de complicaciones. Con más de 400 pacientes tratados actualmente en nuestro centro con el sistema Amplatzer y sin puntera ni anestesia general, el criterio de valoración de seguridad combinado de complicaciones relevantes (muerte, ictus por procedimiento, taponamiento pericárdico o necesidad de revisión quirúrgica) es del 8,5%. Esto se compara con una tasa anual de hemorragias graves de aproximadamente el 4% con rivaroxabán en el ensayo ROCKET AF [11], que estudió a pacientes con un riesgo comparable de acontecimientos cerebrovasculares y hemorragias. En principio, por tanto, las tasas previstas de complicaciones puntuales periprocedimiento del cierre de la VHO deben sopesarse con las de complicaciones acumuladas de la (N)OAK. Así pues, con una esperanza de vida residual aproximada de tres años o más, cabe suponer un beneficio clínico y pronóstico neto del cierre de la VHO frente a la anticoagulación permanente. Así lo confirman los datos aún no publicados del ensayo PROTECT AF, con pruebas por primera vez de una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas a favor del cierre de la VHO.

Según estos datos, el cierre de la VHO mediante catéter es una alternativa equivalente a la anticoagulación permanente a medio plazo y superior a largo plazo. Los estudios comparativos con NOAK tendrán que esperar. Dada la eficacia demostrada de la oclusión VHO y las limitaciones de las NOAK, cabe suponer que la oclusión VHO es fundamentalmente competitiva o incluso superior debido a las diferencias conceptuales en la profilaxis de los ictus cerebrales.

Aunque la ablación por radiofrecuencia con catéter es una terapia válida para controlar los síntomas, no es curativa y rara vez salva a largo plazo la profilaxis del ictus mediante (N)OAK o la oclusión de la VHO con catéter. Es, por tanto, un valioso complemento de la profilaxis del ictus más que una alternativa [31].

Embolia paradójica por foramen oval persistente o comunicación interauricular

Ya en 1877 Julius Conheim describió una conexión entre los ictus criptogénicos y la FOP, y posteriormente muchos otros [32]. La búsqueda de un FOP es un procedimiento diagnóstico estándar tras un acontecimiento cerebrovascular en todos los pacientes, especialmente en los más jóvenes que aún no presentan aterosclerosis [33]. Frente a la mucho más rara CIA, que son verdaderos defectos estructurales del tabique, el FOP es una hendidura o túnel residual debido a la fusión incompleta de las dos partes del tabique interauricular en el periodo postnatal. Tras la publicación de los tres ensayos aleatorizados CLOSURE I (“Evaluación del sistema de cierre septal STARFlex en pacientes con un ictus y/o un ataque isquémico transitorio debido a una presunta embolia paradójica por
un foramen oval permeable”) [34]PC (“Clinical Trial Comparing Percutaneous Closure of patient Foramen Ovale Using the Amplatzer PFO Occluder with Medical Treatment in Patients with Cryptogenic Embolism”). [35] y RESPECT (“Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standard of Care Treatment”). [36]La situación sigue siendo controvertida en vista de las limitaciones inherentes a cada estudio, como el tipo de sistema de cierre, el número de pacientes y la duración del periodo de observación. Estos estudios no lograron demostrar una superioridad significativa del cierre del FOP sobre el tratamiento farmacológico [34–38]. Sin embargo, al menos en los subgrupos con grandes derivaciones, aneurismas septales o la coincidencia de estructuras como una valvula eustachii o redes de Chiari, puede asumirse la superioridad del cierre del FOP sobre el tratamiento farmacológico. En términos de seguridad del procedimiento, el sistema Amplatzer es superior al sistema Starflex probado en el estudio CLOSURE I [39]. Debido al escaso número de acontecimientos en los tres ensayos aleatorios, carecen de la potencia estadística que se supuso cuando se diseñaron: por ejemplo, en el ensayo CLOSURE I, de 909 pacientes, el 5,5 frente al 6,8% (p=0,37) alcanzó el criterio de valoración combinado de ictus, accidente isquémico transitorio (AIT) y embolia sistémica durante un periodo de seguimiento de dos años, y el 2,9 frente al 3,1% (p=0,79) alcanzó el criterio de valoración de ictus únicamente. [34]. En el estudio PC, otro estudio prospectivo y aleatorizado con 414 pacientes que, al igual que el estudio RESPECT, realizó el cierre del FOP con los sistemas amplatzer (Fig. 5) en comparación con el tratamiento farmacológico durante un periodo de seguimiento de dos a cuatro años, el 3,4 (n=7) frente al 5,2% (n=11) alcanzaron el criterio de valoración combinado de muerte, ictus, AIT o embolia sistémica (p=0,34) [35]. En el estudio RESPECT, 980 pacientes fueron aleatorizados y sometidos a seguimiento durante 2,5 años: Nueve pacientes del grupo de oclusión frente a 16 del grupo de fármacos sufrieron un evento cerebrovascular durante este periodo (p=0,08) [36]. Se seguirán recopilando datos en estos dos estudios y es probable que con un periodo de seguimiento ampliado, la tendencia anterior a favor del cierre del FOP con el sistema Amplatzer cambie a una diferencia significativa.

En consonancia con los resultados esperados de la próxima recopilación de datos de los ensayos PC y RESPECT, en un estudio observacional a largo plazo en el que se compararon los dos grupos mediante el emparejamiento por propensión con un periodo medio de observación de nueve años, se demostró que el cierre del FOP era superior al tratamiento farmacológico en 308 pacientes con respecto a la consecución del criterio de valoración combinado (11 frente a 21%, p=0,033). Incluso se demostró un beneficio de supervivencia significativo del cierre del FOP al comparar los años de observación con o sin cierre del FOP [40]. Un metaanálisis mostró una reducción del 84% del riesgo de acontecimientos neurológicos recurrentes (un acontecimiento frente a cinco por cada 100 pacientes-año) y una diferencia significativa a favor del cierre del FOP en pacientes de edad avanzada y en aquellos con aneurismas del tabique auricular o trombofilia [41].

Debido al número relativamente pequeño de casos con una duración del seguimiento aún insuficiente, al escaso número de acontecimientos neurológicos y a la calidad variable de los sistemas de cierre, los tres grandes estudios mencionados anteriormente no muestran aún individualmente una superioridad significativa clara del cierre del FOP sobre la terapia puramente farmacológica, pero sí una tendencia sólida en esta dirección. Por tanto, cabe suponer que, a medio plazo, las pruebas procedentes de la ampliación del tiempo de observación de los estudios anteriores, los metaanálisis o nuevos estudios más concluyentes demostrarán la superioridad del cierre del FOP en la profilaxis secundaria de los acontecimientos cerebrovasculares isquémicos. El cierre del FOP, técnicamente fácil de realizar, con una excelente tasa de éxito de casi el 100% y prácticamente sin complicaciones, debería, en vista de los efectos potencialmente catastróficos de cualquier acontecimiento cerebrovascular, según la visión global de los datos actuales, estar a disposición de todos los pacientes para una profilaxis secundaria en el sentido de una vacunación mecánica, especialmente los de menor edad con aneurismas septales o derivaciones de mayor tamaño. Además de algunos efectos secundarios útiles como la reducción de la migraña, la apnea del sueño o incluso los infartos de miocardio debidos a oclusiones coronarias paradójico-embólicas, puede evitarse así una anticoagulación asociada de por vida y de alto riesgo acumulativo. Para prevenir un ictus a lo largo de 20 años, sólo es necesario realizar nueve cierres del FOP.

Otras fuentes cardiogénicas de embolia

Además de la fibrilación auricular y el FOP, los trombos cardíacos en los infartos agudos de miocardio o como consecuencia tardía de infartos transmurales de miocardio, las embolias en la estenosis de la válvula mitral, el síndrome del seno enfermo, los mixomas auriculares, así como los depósitos trombóticos en las prótesis valvulares mecánicas o biológicas o las embolias sépticas en la endocarditis son causas poco frecuentes de apoplejía (Fig. 1).

Dependiendo de la gravedad de los hallazgos, la primera etapa del tratamiento es el inicio de la anticoagulación oral, seguida de controles por imagen. En segundo lugar, debe considerarse la extirpación quirúrgica en ausencia de resolución de trombos, coágulos flotantes, tumores o endocarditis florida.

Todo el lecho venoso de la vena pulmonar es una fuente potencial no visible de lesiones cerebrales embólicas. Debería convertirse cada vez más en el centro de los estudios clínicos en este sentido.

PD Dr. med. Steffen Gloekler

Posibles conflictos de intereses: Bernhard Meier ha recibido apoyo institucional a la investigación y honorarios por conferencias de St. Jude Medical.

Literatura:

Go AS, et al. (Comité de Estadísticas de la Asociación Americana del Corazón y Subcomité de Estadísticas de Accidentes Cerebrovasculares): Estadísticas sobre enfermedades cardiacas e ictus – Actualización de 2014: un informe de la Asociación Americana del Corazón. Circulation 2014; 129: e28-e292.
Lozano R, et al: Mortalidad mundial y regional por 235 causas de muerte para 20 grupos de edad en 1990 y 2010: un análisis sistemático para el Estudio sobre la Carga Mundial de Morbilidad 2010. Lancet 2012; 380: 2095-2128.
Feigin VL, et al. (Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2010 [GBD 2010] y el Grupo de Expertos en Accidentes Cerebrovasculares del GBD): Carga mundial y regional del ictus durante 1990-2010: resultados del Estudio sobre la Carga Mundial de Enfermedades 2010. Lancet 2014; 383: 245-254.
Gowers W: Sobre un caso de embolia simultánea de la retina central y las arterias cerebrales medias. Lancet 1875; 2: 794.
Miyasaka Y, et al: Tendencias de mortalidad en pacientes diagnosticados de fibrilación auricular por primera vez: un estudio comunitario de 21 años. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 986-992.
Go S: Prevalencia de la fibrilación auricular diagnosticada en adultos: implicaciones nacionales para la gestión del ritmo y la prevención del ictus: el estudio AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA). J Am Med Assoc 2001; 285: 2370-2375.
Gladstone DJ, et al. (Investigadores y coordinadores de EMBRACE): Fibrilación auricular en pacientes con ictus criptogénico. N Engl J Med 2014; 370: 2467-2477.
Sanna T, et al. (Investigadores de CRYSTAL AF): Ictus criptogénico y fibrilación auricular subyacente. N Engl J Med 2014; 370: 2478-2486.
Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI: Metaanálisis: tratamiento antitrombótico para prevenir el ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Ann Intern Med 2007; 146: 857-867.
Connolly SJ, et al. (Comité directivo e investigadores de RE-LY): Dabigatrán frente a warfarina en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med 2009; 361: 1139-1151.
Patel MR, et al. (Investigadores de ROCKET AF): Rivaroxaban frente a warfarina en la fibrilación auricular no valvular. N Engl J Med 2011; 365: 883-891.
Granger CB, et al. (Comités e investigadores de ARISTOTLE): Apixaban frente a warfarina en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med 2011; 365: 981-992.
Giugliano RP, et al. (Investigadores ENGAGE AF-TIMI 48): Edoxaban frente a warfarina en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med 2013; 369: 2093-2104.
Casciano JP, et al: The costs of warfarin underuse and nonadherence in patients with atrial fibrillation: a commercial insurer perspective. J Manag Care Pharm 2013; 19: 302-316.
Gladstone DJ, et al: Accidentes cerebrovasculares potencialmente evitables en pacientes de alto riesgo con fibrilación auricular que no están adecuadamente anticoagulados. Ictus 2009; 40: 235-240.
Wrigley BJ, Lip GY: ¿Puede el dispositivo WATCHMAN PROTEGER realmente del ictus en la fibrilación auricular? Lancet Neurol 2009; 8: 877-878.
Waldo AL, et al. (Comité Directivo de NABOR): A los pacientes hospitalizados con fibrilación auricular y alto riesgo de ictus no se les está proporcionando una anticoagulación adecuada. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1729-1736.
Glader EL, et al: El uso persistente de fármacos preventivos secundarios disminuye rápidamente durante los 2 primeros años tras el ictus. Ictus 2010; 41: 397-401.
Onalan O, et al: Prevención no farmacológica del ictus en la fibrilación auricular. Expert Rev Cardiovasc Ther 2005; 3: 619-633.
Steffel J: Nuevos anticoagulantes orales – 10 preguntas de uso diario. Cardiovasc 2014; 13: 12-16.
Blackshear JL, Odell JA: Obliteración del apéndice para reducir el ictus en pacientes de cirugía cardiaca con fibrilación auricular. Ann Thorac Surg 1996; 61: 755-759.
Di Biase L, et al: ¿Se correlaciona la morfología de la orejuela auricular izquierda con el riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular? Resultados de un estudio multicéntrico. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 531-538.
Madden JL: Resección del apéndice auricular izquierdo; una profilaxis para las embolias arteriales recurrentes. J Am Med Assoc 1949; 140: 769-772.
Holmes DR, et al. (Investigadores de PROTECT AF): Cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda frente a tratamiento con warfarina para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular: un ensayo aleatorizado de no inferioridad. Lancet 2009; 374: 534-542.
Holmes DR, et al: Prospective Randomized Evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure Device in Patients With Atrial Fibrillation Versus Long-Term Warfarin Therapy. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 1-12.
Gangireddy SR, et al: Cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular: una evaluación del beneficio clínico neto. Eur Heart J 2012; 33: 2700-2708.
Park JW, et al: Cierre del apéndice auricular izquierdo con Amplatzer Cardiac Plug en fibrilación auricular: experiencia europea inicial. Catheter Cardiovasc Interv 2011; 77: 700-706.
Nietlispach F, et al: Amplatzer left atrial appendage occlusion: Single centre 10-year experience. Catheter Cardiovasc Interv 2013; 82: 283-289.
Nietlispach F, et al: Cierre percutáneo del apéndice auricular izquierdo. Europ Geriat Med 2012; 3: 308-311.
Nietlispach F, et al: Cierre percutáneo ad hoc del apéndice auricular izquierdo. J Invasive Cardiol 2013; 25: 683-686.
Calkins H, et al: 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. Europace 2012; 14: 528-606.
Lechat P, et al: Prevalencia del foramen oval permeable en pacientes con ictus. N Engl J Med 1988; 318: 1148-1152.
Meier B, et al: Prevención secundaria del ictus: foramen oval permeable, placa aórtica y estenosis carotídea. Eur Heart J 2012; 33: 705-713, 713a, 713b.
Furlan AJ, et al. (Investigadores de CLOSURE I): Cierre o terapia médica para el ictus criptogénico con foramen oval permeable. N Engl J Med 2012; 366: 991-999.
Meier B, et al. (Investigadores del ensayo PC): Cierre percutáneo del foramen oval permeable en la embolia criptogénica. N Engl J Med 2013; 368: 1083-1091.
Carroll JD, et al. (Investigadores RESPECT): Cierre del foramen oval permeable frente a tratamiento médico tras un ictus criptogénico. N Engl J Med 2013; 368: 1092-1100.
Spencer FA, et al: Revisión sistemática del cierre percutáneo frente al tratamiento médico en pacientes con ictus criptogénico y foramen oval permeable. BMJ Open 2014; 4: e004282.
Meier B: Foramen oval permeable, ¿es más peligroso cerrarlo que dejarlo abierto? Cardiovasc Med 2012; 15: 183-185.
Messé SR, Kent DM: Aún no se ha zanjado la cuestión del cierre del FOP. N Engl J Med 2013; 368: 1152-1153.
Wahl A, et al: Comparación por puntuación de propensión a largo plazo del cierre percutáneo del foramen oval permeable con el tratamiento médico tras una embolia paradójica. Circulation 2012; 125: 803-812.
Agarwal S, et al: Metaanálisis del cierre transcatéter frente a la terapia médica para el foramen oval permeable en la prevención de acontecimientos neurológicos recurrentes tras una presunta embolia paradójica. JACC Cardiovasc Interv 2012; 5: 777-789.