La regurgitación mitral funcional (RMF), a diferencia de la regurgitación mitral primaria, está causada por una disfunción ventricular. Como siempre es consecuencia de una enfermedad ventricular izquierda, el tratamiento farmacológico óptimo de la insuficiencia cardiaca es el primer paso en el tratamiento de estos pacientes. Además, los procedimientos intervencionistas con catéter también se han establecido como terapia en los últimos años, incluida la denominada reparación de borde a borde mediante el sistema MitraClip.
La regurgitación de la válvula mitral es el segundo defecto valvular adquirido más frecuente en adultos y la forma más común de insuficiencia valvular. Según su etiología, se dividen en insuficiencias primarias (degenerativas) y secundarias (funcionales), por lo que la estrategia de tratamiento respectiva es fundamentalmente diferente. A diferencia de la regurgitación mitral primaria, en la que la válvula está afectada per se por anomalías estructurales o procesos degenerativos de la propia válvula, la regurgitación mitral secundaria o funcional (RMF), que se produce en el contexto de una disfunción ventricular izquierda, no sólo es más frecuente y se asocia a un peor pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca, sino que el beneficio de la reparación quirúrgica de la válvula es también más incierto en comparación con la regurgitación mitral primaria. Anteriormente, se consideraba que la FMR se basaba predominantemente en la enfermedad ventricular, ya fuera una miocardiopatía isquémica (MCI) o una miocardiopatía dilatada (MCD). Sin embargo, en los últimos años se ha hecho más frecuente el diagnóstico de IM auricular funcional (IMF) en presencia de dilatación auricular izquierda, normalmente en el contexto de una fibrilación auricular crónica (Fig. 1) [2]. Esto es de crucial importancia, ya que permite la clasificación fisiopatológica de la IM grave que se encuentra con frecuencia a pesar de una función y geometría ventricular normales, así como una movilidad normal de las valvas de la válvula. Los resultados iniciales del estudio también sugieren que los pacientes con AFMR pueden beneficiarse de la terapia.
Opción terapéutica con bajo riesgo periintervencional
En el contexto de la necesidad existente de terapia de la válvula mitral en estos pacientes, en los últimos años se han podido establecer terapias intervencionistas menos invasivas, que siguen el modelo de las técnicas de reconstrucción quirúrgica. El método más utilizado es la reconstrucción percutánea de la válvula mitral “reparación de borde a borde” mediante el sistema MitraClip (Abbott Vascular), que es una opción de tratamiento con bajo riesgo periintervencionista. En un ensayo aleatorio controlado (EVEREST II) que incluyó a 279 pacientes con regurgitación mitral predominantemente primaria, se comparó el sistema MitraClip con la cirugía cardiaca en una aleatorización 2:1. El tratamiento con MitraClip fue inferior a la cirugía en cuanto a la reducción de la insuficiencia, pero mostró una seguridad superior y un beneficio clínico comparable a la cirugía incluso después de cinco años [3]. Sin embargo, al igual que con la terapia quirúrgica, no se ha demostrado ningún beneficio para la supervivencia con el procedimiento MitraClip en ensayos controlados en comparación con la terapia farmacológica sola. Hasta la fecha, sólo existía un análisis post hoc del estudio EVEREST II y un estudio monocéntrico, retrospectivo y emparejado por propensión, que sugerían la equivalencia con la terapia quirúrgica y la superioridad sobre la terapia farmacológica.
Revelación de la controversia entre el COAPT y el MITRA-FR
Los resultados de dos ensayos controlados aleatorios recientes (COAPT y MITRA-FR) que comparan el tratamiento conservador y el MitraClip han sido contrastados. La reparación percutánea de la válvula mitral con el MitraClip redujo la mortalidad por todas las causas y la estancia hospitalaria en pacientes con regurgitación mitral al menos de moderada a grave en el ensayo COAPT en comparación con el tratamiento farmacológico basado únicamente en pautas. Sin embargo, los datos del ensayo MITRA-FR, publicado simultáneamente, no mostraron ningún beneficio pronóstico para los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y ventrículo izquierdo gravemente agrandado, por lo que el tratamiento con MitraClip sólo debe realizarse tras una cuidadosa selección de los pacientes y la toma de decisiones del equipo cardiaco [4,5].
Criterios de selección de pacientes
Según el Prof. Dr. Dr. Philipp Lurz, médico jefe de la Clínica Universitaria de Cardiología del Centro Cardiológico de Leipzig, la selección de un paciente con FMR para un tratamiento transcatéter depende, por tanto, de varios aspectos. Entre ellos se incluyen la gravedad de la regurgitación mitral y la disfunción ventricular izquierda, así como la optimización de la terapia médica dirigida por directrices (TMPD) [1]. Por lo tanto, el tratamiento farmacológico óptimo de la insuficiencia cardiaca y, si está indicado, la implantación de un marcapasos de resincronización (sistema TRC) siguen siendo las piedras angulares del tratamiento de la regurgitación funcional de la válvula mitral. Sin embargo, incluso con un tratamiento farmacológico y de TRC óptimo, la mayoría de los pacientes siguen presentando una regurgitación mitral grave sintomática. Según la directriz, si la revascularización no está indicada y el riesgo quirúrgico no es bajo, puede realizarse un procedimiento percutáneo de borde a borde en pacientes con regurgitación mitral secundaria grave y una FEVI >El 30% que permanezca sintomático a pesar de un tratamiento médico óptimo (incluida la TRC si está indicada) y en el que la ecocardiografía muestre una morfología valvular adecuada para evitar la futilidad debe ser considerado. La reparación transcatéter de borde a borde (TEER) debe considerarse en pacientes sintomáticos seleccionados que no sean candidatos a la cirugía y cumplan criterios que sugieran una mayor probabilidad de respuesta a la terapia [6].
Mensajes para llevarse a casa
- La regurgitación mitral funcional está asociada a la insuficiencia cardiaca.
- La terapia farmacológica es siempre la primera opción de tratamiento.
- Si no hay respuesta a la terapia farmacológica, las opciones de terapia intervencionista son una buena opción.
Congreso: Simposio clínico interdisciplinar de la DGIM
Literatura:
- Prof. Dr. Dr. Philipp Lurz: Terapia intervencionista de la válvula mitral – en qué punto nos encontramos actualmente y qué ocurre con la regurgitación tricúspide residual, Simposio clínico interdisciplinar de la DGIM, 30.04.2022.
- Dferm S, et al: Regurgitación mitral auricular funcional: Tema de revisión de la semana en el JACC. JACC 2019; https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.02.061.
- Mauri L, et al: The EVEREST II Trial: design and rationale for a randomized study of the evalve mitraclip system compared with mitral valve surgery for mitral regurgitation. Am Heart J 2010; doi: 10.1016/j.ahj.2010.04.009.
- Stone GW, et al: Reparación transcatéter de la válvula mitral en pacientes con insuficiencia cardíaca. N Engl J Med 2018; doi: 10.1056/NEJMoa1805374.
- Obadia JF, et al: Reparación percutánea o tratamiento médico para la regurgitación mitral secundaria. N Engl J Med 2018; doi: 10.1056/NEJMoa1805374.
- Vahanian A, et al: 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Revista Europea del Corazón 2022; doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac051.
CARDIOVASC 2022; 21(3): 24-25
