Más del 95% de las embolias en pacientes con fibrilación auricular se originan en la orejuela auricular izquierda. El cierre del apéndice auricular puede realizarse en un procedimiento de 20 minutos bajo anestesia local y permite suspender inmediatamente la anticoagulación oral y suspender la terapia antiplaquetaria al cabo de poco tiempo. La profilaxis moderna del ictus en pacientes con fibrilación auricular consiste en un tratamiento farmacológico de por vida con anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K (NOAK) o en un cierre único de la orejuela auricular. El cierre del apéndice auricular ofrece una mayor protección contra el ictus y beneficios para la supervivencia en comparación con los AVK. El cierre del apéndice auricular y la NOAK aún no se han comparado. En determinadas situaciones clínicas, el cierre del apéndice auricular parece superior a los NOAK y es el tratamiento de elección.
Los pacientes con fibrilación auricular suelen plantear a los médicos tratantes un dilema: la profilaxis del ictus mediante anticoagulantes (antagonistas de la vitamina K [VKA] o anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K [NOAK]) es eficaz, pero expone al paciente a un mayor riesgo de hemorragia. Por lo tanto, es importante evaluar el riesgo de hemorragia e ictus de forma individual.
El cierre del apéndice auricular, un método algo menos conocido, es otra opción de tratamiento para la prevención del ictus. El tubo auricular izquierdo es la fuente de >95% de todos los trombos en pacientes con fibrilación auricular (excluidos los pacientes con fibrilación auricular debida a estenosis mitral reumática) (Fig. 1) . El cierre intervencionista del apéndice auricular sella la entrada del apéndice auricular, lo que proporciona una prevención eficaz del ictus y hace obsoleta la anticoagulación oral con todos sus efectos secundarios [1]. El principio es convincente: se ataja el mal de raíz y se elimina en una sola intervención, por lo que el cierre del apéndice auricular también puede denominarse inoculación mecánica.
Estudio de caso
Un paciente de 56 años con fibrilación auricular en tratamiento con rivaroxaban (Xarelto®) y además hipertensión conocida ingresa en el hospital con un infarto agudo de miocardio con elevación del ST. La causa de su infarto se encuentra rápidamente y se pone remedio: Se abre una arteria coronaria derecha obstruida mediante dilatación con balón e implantación de un stent. A primera vista, la historia de esta enfermedad relativamente sencilla resulta ser más complicada a segunda vista. ¿Qué régimen de anticoagulación debe elegirse para este paciente?
AVK frente a NOAK
¿La profilaxis del ictus en pacientes con fibrilación auricular debe administrarse mediante AVK o NOAK? Tres grandes ensayos aleatorizados (ARISTOTLE, RE-LY, ROCKET-AF) han respondido a esta pregunta: Los NOAK son superiores a los AVK en términos de eficacia (profilaxis del ictus) y seguridad (prevención de hemorragias) [2–4]. El dabigatrán, el rivaroxabán y el apixabán redujeron el riesgo de ictus en un 20-30% en comparación con los AVK en pacientes con fibrilación auricular. Así pues, estos anticoagulantes son más potentes que los AVK y, sin embargo, reducen el riesgo de hemorragia cerebral en un 30-60%. Sin embargo, parece que el tracto gastrointestinal en particular es algo más susceptible a las hemorragias con los NOAK (50% más de riesgo de hemorragia digestiva grave con el dabigatrán), por lo que se recomienda precaución con los NOAK en pacientes sensibles en este sentido.
AVK frente al cierre del apéndice auricular
La superioridad del cierre del apéndice auricular sobre los AVK quedó impresionantemente demostrada en el ensayo PROTECT-AF [5]: Tras 3,8 años de seguimiento, los pacientes tratados con cierre del apéndice auricular mostraron una reducción anual significativa del riesgo del 39% de ictus, embolia sistémica y muerte cardiovascular. A diferencia de los estudios con NOAK, también se demostró un beneficio en la mortalidad con el cierre del apéndice auricular: El riesgo de muerte se redujo significativamente en un 35% anual de media con el cierre del apéndice auricular; el riesgo de muerte cardiovascular se redujo en un 60% anual. Los análisis de subgrupos mostraron una ventaja especialmente clara del cierre del apéndice auricular en hombres y pacientes con bajo riesgo de ictus (reducción de la mortalidad del 55% y el 71%, respectivamente).
El riesgo de sufrir una hemorragia grave aumenta con la anticoagulación oral al aumentar la edad y la duración de la terapia. Esto no se aplica al cierre del apéndice auricular, ya que el riesgo de intervención es único. Por lo tanto, no es sorprendente que con un seguimiento más prolongado la ventaja del cierre del apéndice auricular sea más clara. Con nuestros datos a largo plazo, pudimos demostrar una tasa anual aún más baja de acontecimientos neurológicos, embolia sistémica o muerte cardiovascular (2,5%) que en el ensayo PROTECT-AF [6].
El cierre del apéndice auricular puede realizarse bajo anestesia general y mediante fluoroscopia y ecografía (especialmente ecocardiografía transoesofágica [TEE]). Para minimizar los riesgos del procedimiento (evitar la anestesia general y la guía ETE), existe la alternativa de realizar el cierre del apéndice auricular en el paciente despierto bajo anestesia local y sólo con fluoroscopia. Esta última variante es más cómoda para el paciente.
Dado que el cierre del apéndice auricular es un procedimiento técnicamente exigente, pueden producirse complicaciones incluso en manos experimentadas. Se dan en aproximadamente el 4% de los pacientes. Estos son, entre otros
- Derrames pericárdicos; normalmente pueden tratarse de forma conservadora
- Perforaciones del tubo auricular; éstas requieren cirugía cardiaca de urgencia en casos raros.
- Embolización aguda del oclusor auricular; en este caso debe recapturarse mediante un catéter lazo o extirparse quirúrgicamente.
- Hemorragia en la zona de punción con punción arterial simultánea
- Deterioro de la función renal (principalmente temporal).
¿NOAK o cierre del apéndice auricular?
Basándose en los datos expuestos, las dos opciones de tratamiento (NOAK o cierre del apéndice auricular) deben discutirse con los pacientes que sufren fibrilación auricular. Ambas son terapias modernas, eficaces y seguras. Actualmente no existe ningún gran ensayo aleatorizado que compare ambas terapias. La terapia que se utilice para cada paciente suele depender de él: ¿Prefiere el paciente una solución definitiva con un riesgo de intervención única, o prefiere un tratamiento farmacológico de por vida con un riesgo anual bajo de hemorragia grave (aprox. 2-3%)?
Situaciones clínicas especiales con cierre ventajoso del apéndice auricular
En pacientes individuales y en situaciones clínicas especiales, existe, en nuestra opinión, una ventaja del cierre del apéndice auricular; entonces debería recomendarse.
Paciente con indicación adicional de antiagregantes plaquetarios: En el ejemplo de caso se describió una situación de este tipo: paciente con fibrilación auricular y una intervención coronaria. Uno quisiera prescribir un agente antiplaquetario en esta situación. Sin embargo, se sabe por grandes estudios que la combinación de NOAK y antiagregantes plaquetarios provoca un número significativamente mayor de hemorragias. En este contexto, el cierre del apéndice auricular es una opción de tratamiento especialmente atractiva.
Paciente con hemorragia gastrointestinal: En el estudio RE-LY, la terapia con 150 mg de dabigatrán mostró un aumento del 50% del riesgo de hemorragia gastrointestinal grave. Estas hemorragias no son en absoluto benignas, pero presentan una mortalidad del 10% (en las hemorragias de pacientes hospitalizados la mortalidad es incluso del 26%). Este riesgo puede reducirse significativamente mediante el cierre del apéndice auricular.
Paciente con insuficiencia renal: Los criterios de inclusión y exclusión, a veces estrictos, de los estudios NOAK no permiten aplicar los resultados a todos los pacientes. Los pacientes con insuficiencia renal grave fueron excluidos de dichos estudios. Se trata de una población de riesgo tanto de derrames cerebrales como de hemorragias graves. El cierre del apéndice auricular puede reducir el riesgo (significativamente mayor) de hemorragia en esta población en un 60%, por lo que el cierre del apéndice auricular debe ser la terapia de primera línea. Sin embargo, debe tenerse en cuenta la toxicidad renal del agente de contraste utilizado en el procedimiento.
Paciente con ocupación o afición de alto riesgo: Si un agricultor o carnicero sufre fibrilación auricular, la oclusión auricular también es preferible a la anticoagulación oral. Las hemorragias también pueden ser un problema potencialmente mortal durante las actividades en lugares remotos, en Suiza o en el resto del mundo. El cierre del apéndice auricular reduce este riesgo. La tabla 1 ofrece una visión general de las constelaciones que indican el cierre del apéndice auricular.
Paciente con mal cumplimiento terapéutico: La terapia farmacológica requiere un buen cumplimiento terapéutico. Esto se aplica en particular a los AVK, pero también a los NOAK. Por lo tanto, en los pacientes con un cumplimiento deficiente o los que toman muchos medicamentos (y el riesgo añadido de interacciones farmacológicas), es preferible el cierre del apéndice auricular. Aunque muchos pacientes requieren terapia de por vida con ácido acetilsalicílico u otro inhibidor plaquetario tras la oclusión del apéndice auricular. Sin embargo, es más probable que estas terapias se asocien a un cumplimiento deficiente.
Conclusión
Según los datos actuales, el cierre del apéndice auricular debe considerarse una terapia de primera línea. En pacientes con contraindicación para la anticoagulación oral, es la única protección posible contra el ictus. En pacientes sin contraindicación para la anticoagulación oral, el cierre del apéndice auricular es superior a los AVK y es al menos una alternativa igual a los NOAK.
Literatura:
- Nietlispach F, et al: Cierre percutáneo del apéndice auricular izquierdo. Medicina Geriátrica Europea 2012; 3: 308-311.
- Granger CB, et al: Apixaban frente a warfarina en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med 2011; 365: 981-992.
- Connolly SJ, et al: Dabigatrán frente a warfarina en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med 2009; 361: 1139-1151.
- Patel MR, et al: Rivaroxaban frente a warfarina en la fibrilación auricular no valvular. N Engl J Med 2011; 365: 883-891.
- Reddy VY, et al: Cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda frente a warfarina para la fibrilación auricular: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2014; 312: 1988-1998.
- Nietlispach F, et al: Amplatzer left atrial appendage occlusion: Single centre 10-year experience. Catheter Cardiovasc Interv 2013; 82(2): 283-289.
CARDIOVASC 2015; 14(5): 7-9
