¿Cuáles son las ventajas y los inconvenientes de las distintas técnicas dermatoquirúrgicas? ¿Qué procedimiento es adecuado para cada caso de tumor cutáneo? Este artículo de revisión ofrece respuestas.
La decisión sobre qué procedimiento elegir como médico implicado en el tratamiento de tumores cutáneos no debe tomarse sin conocer los puntos fuertes y débiles de los métodos más utilizados. ¿Es la cirugía micrográfica controlada la elección correcta en todas las situaciones? ¿Tiene que ser siempre Mohs? ¿Qué es una tarta de Tubinga? Echemos un breve vistazo a estas técnicas desde una perspectiva dermatoquirúrgica y dermatopatológica.
Técnica de la barra de pan: convencional-histológica
El nombre “técnica del pan” se utiliza para describir el procedimiento de procesamiento de tejidos en patología. El excidado se corta, como una barra de pan, y las rebanadas individuales se introducen en cápsulas. A continuación, se toma una sección de cada corte en el micrótomo. Esto puede servir de ejemplo para evaluar el tumor y su relación con los márgenes de la incisión. Es posible realizar tinciones especiales y cortes escalonados si la situación marginal no puede evaluarse con certeza. Las ventajas de este método son la posibilidad de evaluar los excidados independientemente de su tamaño y de realizar tinciones especiales, ya que sólo se “consume” una pequeña parte del tejido para el diagnóstico. El principal inconveniente es la evaluación incompleta del margen de la incisión, del que sólo se evalúa realmente una pequeña proporción, en función del tamaño del excidado y del número de etapas realizadas, y la naturaleza del margen no evaluado debe suponerse en función de la entidad del tumor y del patrón de crecimiento [1].
Cirugía de Mohs: control micrográfico
La técnica de Mohs, que debe su nombre al cirujano Frederic E. Mohs, es ampliamente considerado como sinónimo de cirugía controlada micrográficamente [3]. Al ahuecar el tumor, comprimir el tejido y congelarlo en el criostato, se lleva a cabo una evaluación del margen completo de la incisión en un procedimiento de sección congelada, que realiza el propio cirujano, que es quien mejor conoce el tumor y la orientación del excidado. La necesaria reexcisión o cierre del defecto se produce inmediatamente después. La ventaja de esto -aparte de la posibilidad de evaluar todo el borde de la incisión- es sobre todo que la escisión, la reexcisión y la cobertura del defecto pueden realizarse en un solo día. La escasa posibilidad de realizar tintes especiales o recortes se considera una desventaja. La calidad de la evaluación histológica en secciones congeladas se considera reducida [2,4,5].
Tarta de Tubinga: Histología en 3D
Este método, desarrollado en el Departamento de Dermatología de la Universidad de Tubinga, también permite registrar todo el borde de la incisión. La base y los bordes exteriores del tejido fresco se separan y se incrustan de forma que el borde exterior (alejado del tumor) pueda examinarse en busca de posibles infiltrados. El centro restante del excidado se unta como una hogaza de pan para poder determinar con precisión la entidad del tumor y el patrón de crecimiento. Si es necesario, se pueden realizar tinciones especiales y recortes. Si el cirujano corta y encapsula él mismo el exácido fresco, el control está en una sola mano y los resultados del examen están disponibles al día siguiente gracias a la fijación del tejido ya cortado. Visto así, este tercer método parece combinar las ventajas de los dos primeros. Los resultados están disponibles más rápidamente que en la histología convencional, pero no tanto como en el procedimiento de Mohs [1,2].
Criterios de selección del procedimiento
Según las recomendaciones de las directrices, los procedimientos con control del margen de incisión deben utilizarse principalmente para las escisiones en regiones estéticamente exigentes. Se han confirmado tasas de recidiva significativamente inferiores en comparación con la histología convencional [2]. Las directrices S2k actuales recomiendan la escisión con control completo del margen de incisión tanto para el carcinoma de células basales [4] como para el carcinoma de células escamosas de la piel [5]. El procesamiento histológico convencional (pan de molde) sólo debería llevarse a cabo con márgenes de seguridad correspondientemente mayores y adaptados al tumor, lo que daría lugar a defectos innecesariamente grandes y a una cobertura de defectos más elaborada con respecto a las técnicas alternativas mencionadas. Evidentemente, el proceso de sección en parafina también se describe aquí como superior al proceso de criostato. Se está debatiendo una ampliación de la indicación para el melanoma in situ, los melanomas de la cara y los acras [6,7].
En la práctica clínica diaria, la histología tridimensional se ha establecido y demostrado como un procedimiento con un control total de los márgenes de incisión. Si no se ha hecho ya antes de la remisión, el diagnóstico se realiza mediante pequeñas biopsias (punch, rasurado) en los casos que no pueden asignarse claramente desde el punto de vista clínico a una entidad no melanocítica. Si la localización y el tamaño del tumor sugieren un cierre primario tras la escisión, se planifica un procedimiento en una sola fase, de lo contrario un procedimiento en dos fases con escisión en la primera fase y post-escisión o cobertura del defecto en la segunda fase tras 48-72 horas. Las distancias de seguridad se eligen entre 2-3 mm para los tumores claramente delimitados macroscópicamente, y entre 3-4 mm para los límites borrosos. La cobertura temporal de la herida en los procedimientos en dos fases se realiza, por ejemplo, con un apósito de espuma recubierto de plata cosido en el defecto. La primera intervención suele realizarse de forma ambulatoria bajo anestesia local; las modalidades de la(s) intervención(es) posterior(es) dependen de la localización, el tamaño del tumor, el tipo de cobertura del defecto y los factores relacionados con el paciente.
Los extirpados son cortados y marcados por el cirujano mientras aún se encuentra en el quirófano. Las directrices correspondientes se elaboraron en intensa colaboración con los patólogos que realizaron los hallazgos.
En resumen, este método para el tratamiento quirúrgico de los tumores cutáneos no melanocíticos se considera un procedimiento factible y agradable para el paciente. El corte intraoperatorio puede realizarse normalmente en paralelo con la hemostasia y el cierre (temporal) del defecto y no requiere tiempo adicional a medida que los cirujanos adquieren más experiencia. Con la técnica de vendaje descrita, apenas hay dolor, las hemorragias secundarias son raras y hasta ahora no se ha producido ninguna infección de la herida.
Antes de cerrar el defecto, normalmente mediante plastia local con colgajo, se refrescan la base y los bordes de la herida con una cuchara afilada; no es necesaria la escisión de los bordes y, por tanto, la ampliación del tamaño del defecto. El método se utiliza para todos los tipos de carcinoma de células basales y carcinoma de células escamosas de la piel. Para otras entidades tumorales no melanocíticas, las decisiones se toman caso por caso y según la bibliografía.
Los pacientes aceptan bien el intervalo de espera entre operaciones. Debe tenerse en cuenta que, incluso con los exámenes de secciones congeladas, a menudo los extirpados no se procesan en la misma institución, como se describía originalmente en la técnica de Mohs, sino que se transportan a un laboratorio externo y se examinan allí, lo que también da lugar a tiempos de espera más largos entre la escisión y la cobertura posterior a la escisión o el defecto.
Literatura:
- Glatz K: Directrices de calidad SGPath. Patología, Hospital Universitario de Basilea, en colaboración con el Grupo de Trabajo de Dermatohistopatología de la SGPath y la SGDV Enero de 2019. Estado 1/2019; 1-17. www.sgpath.ch/docs/QRL/QRL_SGPath_Haut_2019.pdf
- Boehringer A, et al: Análisis de las escisiones incompletas de carcinomas basocelulares tras la microscopia de pan comparada con la microscopia tridimensional: un estudio prospectivo aleatorizado y ciego. J Cutan Pathol 2015: 42: 542-553.
- Ladda MA, Lynde CW: Cirugía micrográfica de Mohs: desarrollo de la técnica. J Cutan Med Surg 2019; 23(2): 236.
- Lang BM, et al.: S2k-Leitlinien “Carcinoma basocelular de la piel” (Actualización 2017/2018). AWMF, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-021l_S2k_Basalzellkarzinom-der-Haut_2018-09_01.pdf
- Breuninger H, et al.: S2k-Leitlinien – Plattenepithelkarzinom der Haut. JDDG 2013. Primera publicación: 8 de mayo de 2013. https://doi.org/10.1111/j.1610-0379.2012.8018_7.x
- Elias ML, Lambert WC: Tratamiento quirúrgico del melanoma localizado: revisión retrospectiva de una base de datos nacional sobre el cáncer. Br J Dermatol 2019 Mar 25. doi: 10.1111/bjd.17901. [Epub ahead of print]
- Programa de directrices sobre oncología (Sociedad Alemana contra el Cáncer, Ayuda Alemana contra el Cáncer, AWMF): Diagnóstico, terapia y seguimiento del melanoma, versión de consulta versión larga 2.0, 2016, número de registro AWMF: 032/0240L, a fecha de abril de 2016. http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Melanom.65.0.html.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2019; 29(2): 42-43
