Cirugía del tracto gastrointestinal inferior, de la pared abdominal y medicina perioperatoria

Se tratan aspectos del tracto gastrointestinal inferior, la parietología y el tratamiento perioperatorio. El carcinoma de colon y recto es una de las enfermedades tumorales más comunes en todo el mundo; en Suiza, el carcinoma colorrectal es el tercer cáncer más frecuente en hombres y el segundo en mujeres. La cirugía mínimamente invasiva se ha establecido ya tanto para el cáncer de colon como para el de recto.

Este artículo es una continuación de la Puesta al día en cirugía visceral – Parte 1, que se publicó en GASTROENTEROLOGIE PRAXIS 2/2023 y se centró en el tracto gastrointestinal superior. En La parte 2 trata aspectos del tracto gastrointestinal inferior, la parietología y el tratamiento perioperatorio. Para la metodología, consulte las explicaciones de la Parte 1. En cuanto a las preguntas CME y la obtención de puntos CME, las dos partes son independientes entre sí.

Carcinoma colorrectal

El carcinoma de colon y recto es una de las enfermedades tumorales más frecuentes en todo el mundo; en Suiza, el carcinoma colorrectal es el tercer cáncer más frecuente en hombres y el segundo en mujeres [1]. La cirugía mínimamente invasiva se ha establecido ya tanto para el cáncer de colon como para el de recto. Después de que se demostrara que, en pacientes de alto riesgo con cáncer rectal localmente avanzado, la radioquimioterapia neoadyuvante total previa a la resección oncológica da como resultado una ausencia de recidiva a los tres años significativamente mejor [2], los datos a largo plazo de la misma cohorte son bastante aleccionadores: tras la resección R0 o R1, las recidivas locales se produjeron con una frecuencia significativamente mayor en el grupo de intervención en el curso a largo plazo (10,2% frente a 6,1%; p=0,027). Los factores de riesgo de recidiva local en el análisis multivariante fueron el tratamiento del estudio, los márgenes de resección circunferenciales positivos, las metástasis tumorales locales y el estado de los ganglios linfáticos [3]. Las posibles explicaciones son las diferencias en la técnica de radioterapia, pero también los aspectos quirúrgicos (calidad de la escisión mesorrectal).

La insuficiencia anastomótica sigue siendo una complicación temida en el carcinoma rectal, pero también en el carcinoma de colon. En un análisis post hoc de los colectivos de pacientes COLOR y COLOR II se investigó si esto influye en los criterios de valoración específicos del tumor. En el carcinoma de colon, la insuficiencia anastomótica no tiene una influencia relevante en la tasa de recidiva local, la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad. Los pacientes con cáncer rectal mostraron una mayor tasa de recidiva local (CRI 2,96; IC 95%: 1,38-6,34) y una peor supervivencia libre de enfermedad (CRI 1,67; IC 95%: 1,16-2,41) tras la aparición de insuficiencia anastomótica, sin que se produjera una reducción significativa de la supervivencia global. Los autores concluyen que los pacientes con insuficiencia anastomótica tras una resección rectal deben ser objeto de un seguimiento más estrecho [4]. Estos hallazgos deberían influir en el procedimiento técnico-quirúrgico para que la evitación de las insuficiencias anastomóticas tenga realmente la máxima prioridad.

Diverticulitis

Un estudio publicado recientemente investigó el riesgo de recidiva de la diverticulitis (sigmoidea) tras la resección sigmoidea. En 364 pacientes examinados, se descubrió que el riesgo de recurrencia era del 7% tras un periodo de seguimiento de algo menos de cinco años. Los factores de riesgo de recidiva fueron la edad joven del paciente y varias recaídas antes de la primera operación [5]. Otros estudios muestran un panorama desigual: un 1,1% a los cinco años y un 2,1% a los diez y 15 años [6] o un 8,6% a los tres años [7].

El tratamiento antibiótico o la “omisión” del mismo para la diverticulitis sigmoidea no complicada sigue siendo controvertido: La revisión Cochrane más reciente sobre el tema muestra que el efecto de la terapia antibiótica con respecto a las complicaciones, las operaciones de urgencia, las recidivas y las complicaciones a largo plazo es “incierto”, con una calidad “baja” de las pruebas disponibles [8].

Apendicitis aguda

La apendicitis aguda es una de las afecciones quirúrgicas generales más frecuentes. El tratamiento antibiótico de la apendicitis no complicada ha sido un tema muy debatido durante años y se está diferenciando aún más gracias a nuevos estudios. Dos metaanálisis recientes, cada uno con más de 3.000 pacientes incluidos, mostraron resultados contradictorios a primera vista: En el primer estudio, se observó que el tratamiento no quirúrgico era equivalente al quirúrgico en cuanto al éxito del tratamiento a los 30 días (RR 0,85; IC del 95%: 0,66-1,11), aunque los autores describieron a continuación que en la cohorte de antibióticos, una media del 18% de los pacientes aún tenían que someterse a una apendicectomía durante el primer año [9]. En el segundo metaanálisis, la apendicectomía fue claramente superior a la terapia antibiótica (RR 0,75; IC del 95%: 0,63-0,90), para lo que se seleccionó aquí el seguimiento más largo disponible de un año [10]. La terapia con antibióticos puede ser una alternativa válida a la apendicectomía para la apendicitis no complicada, pero deben mencionarse varias desventajas de la terapia con antibióticos: hospitalización más prolongada, readmisión hasta 6 veces más frecuente durante el primer año y -al menos en el segundo estudio- una tasa de éxito al cabo de un año muy significativamente inferior del 63,0% frente al 91,7% de la apendicectomía. [10]. Los datos a largo plazo de los primeros estudios aleatorizados sobre el tratamiento no quirúrgico de la apendicitis durante un periodo de hasta 20 años también mostraron que casi un tercio de los pacientes seguían siendo sometidos a apendicectomía a largo plazo y que muchos más pacientes del grupo no quirúrgico tenían que ser vistos por un médico de urgencias en el transcurso de la enfermedad debido a molestias inespecíficas [11]. La apendicectomía sigue siendo la regla de oro, incluso en el tratamiento de la apendicitis no complicada.

Hemorroides

La hemorragia anal es el principal síntoma de las hemorroides y debe aclararse primero para excluir un carcinoma. Si se confirman las hemorroides, se clasifican en 4 grados y se tratan de forma diferente. La clasificación más común según Goligher mostró claras deficiencias en la diferenciación entre los grados II y III, que son relevantes para la indicación de la hemorroidectomía quirúrgica [12]. En un análisis retrospectivo de un solo centro, la hemorroidectomía quirúrgica fue claramente superior a la ligadura con banda elástica para las hemorroides de tercer grado [13]. Se recomienda precaución en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria crónica y hemorroides: Las tasas de complicaciones tras una hemorroidectomía aumentan significativamente, sobre todo en pacientes con enfermedad de Crohn [14].

Fístula anal y fisura anal

En el tratamiento de la fisura anal aguda, la esfinterotomía lateral sigue considerándose la regla de oro, a pesar de que conlleva importantes tasas de incontinencia a largo plazo [15]. Un estudio controlado aleatorio de los Países Bajos pudo demostrar que la fisioterapia del suelo pélvico se asocia a una reducción significativa del tono del suelo pélvico y a mejores tasas de curación de las fisuras anales [16], y que el tono del esfínter sigue siendo significativamente menor un año después en comparación con el valor inicial [17].

Incontinencia fecal

Las mujeres tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir incontinencia fecal, y la prevalencia de hipocontractilidad anal e hipotonía es casi el doble que en los hombres [18]. Como opción de tratamiento, la implantación de neuromoduladores sacros (SNM) proporciona buenos resultados a largo plazo, aunque los problemas en términos de pérdida subjetiva de efecto o dolor suelen aparecer durante el primer año tras la implantación. La reprogramación puede lograr una mejora en algo más de la mitad de los casos de pérdida de eficacia y en tres cuartas partes de los casos de dolor [19].

Hernia inguinal

Los procedimientos abiertos y mínimamente invasivos siguen estando disponibles como alternativas, aunque mientras tanto también deben mencionarse los procedimientos robóticos. Un metaanálisis inicial demostró que los pacientes que se someten a cirugía robótica suelen estar ligeramente más enfermos (ASA >2) y se someten más a menudo a cirugía bilateral. Los resultados tras la cirugía robótica de la hernia inguinal en comparación con la cirugía laparoscópica son inicialmente los mismos, con un mayor tiempo de intervención y unos costes de material significativamente más elevados [20]. Sin embargo, los análisis comparativos publicados hasta la fecha son difíciles de interpretar, y los costes de material de la cirugía robótica ya han disminuido significativamente en los últimos años.

La retención urinaria postoperatoria es una complicación molesta tras cualquier cirugía abdominal y se produce en el 1-22% de los casos tras la cirugía de hernia inguinal. El efecto de la inserción perioperatoria de un catéter profiláctico en la cirugía laparoscópica de hernia inguinal se investigó por primera vez en un estudio controlado aleatorizado. La inserción de una sonda no redujo la tasa de conductas urinarias, ni siquiera en el análisis de subgrupos de hombres mayores con hiperplasia benigna de próstata y medicación anticolinérgica durante la cirugía [21]. Por lo tanto, no se recomienda la inserción rutinaria de catéteres en la cirugía de hernia inguinal. Además de la metodología, resulta especialmente convincente el hecho de que se incluyeran pacientes con hiperplasia benigna de próstata, así como tras una cirugía inguinal abierta previa, es decir, que se recogieran datos del mundo real.

Hernias de la pared abdominal ventral

Tras las laparotomías, puede producirse una hernia incisional hasta en un 30%. La prevención de las hernias incisionales mediante una técnica optimizada de cierre de la pared abdominal es objeto de investigación desde hace años. Los resultados del estudio ESTOIH se publicaron aquí en 2022, mostrando que la técnica de sutura corta dio lugar a una reducción significativa del criterio de valoración combinado (abdomen reventado y hernia incisional), mientras que el criterio de valoración primario mostró una diferencia no significativa. Los autores especulan con que la tasa inusualmente baja de hernias en el grupo de control podría ser la responsable [22].

Un estudio importante fue el publicado por Rosen et al., que pudieron demostrar que las mallas de plástico convencionales también pueden implantarse en hernias contaminadas (limpias-contaminadas y contaminadas) , ya que éstas presentan tasas de hernia recurrente significativamente inferiores con el mismo perfil de riesgo que las mallas porcinas [23]. En particular, hay que mencionar que la malla biológica conlleva un riesgo casi diez veces mayor de hernia incisional en el periodo de seguimiento -relativamente corto- de dos años.

La mallaonlay intraperitoneal (IPOM) ha estado sometida a una presión creciente en los últimos años, en parte debido a las tasas relativamente elevadas de recidiva en el curso a largo plazo, pero también por el aumento de las tasas de complicaciones con la malla (fístulas, adherencias). Además de la clásica implantación de malla retromuscular abierta, puede considerarse como alternativa la eTEP (reparación extraperitoneal total con visión mejorada). Un metaanálisis ha comparado ahora por primera vez el IPOM y el eTEP. El dolor postoperatorio y la hospitalización fueron significativamente menores con la eTEP, pero el tiempo de operación fue mayor [24]. Estas ventajas podrían potenciarse aún más en un futuro próximo utilizando el robot quirúrgico como eTEP robótico.

Antibióticos

La preparación intestinal preoperatoria sigue siendo un tema controvertido, a pesar de que no se ha demostrado que la irrigación intestinal reduzca la tasa de insuficiencia anastomótica y de infecciones de la herida. Ahora se ha publicado un estudio que analiza el efecto de los antibióticos orales preoperatorios en la tasa de infección de la herida. Se ha demostrado que una dosis única de ornidazol el día antes de una resección electiva de colon no sólo reduce significativamente la tasa de infecciones de la herida, sino que también presenta menos complicaciones mayores en general [25]. En 2020 ya se obtuvieron resultados prometedores con una medicación más común (ciprofloxacino y metronidazol), que se publicaron a un alto nivel [26].

Medicina perioperatoria

La recuperación rápida tras una intervención quirúrgica es un punto importante en la cirugía. La reacción de estrés con la liberación de mediadores neuroendocrinos provoca un desequilibrio en la homeostasis con posibles complicaciones orgánicas. El concepto de vía rápida se desarrolló hace muchos años para reducirlo o evitarlo. Se presta especial atención al tratamiento óptimo del dolor, la evitación de las náuseas postoperatorias, la gestión equilibrada del volumen, la minimización del traumatismo del acceso y la rápida acumulación de alimentos y movilización [27].

En cirugía pancreática, un metaanálisis realizado en 2022 demostró que la aplicación de un concepto ERAS era beneficiosa en todos los criterios de valoración investigados [28]. Resultados similares con una base de datos más pobre se habían mostrado previamente para la cirugía colorrectal [29].

Los pacientes desnutridos suponen un gran reto perioperatorio. En el preoperatorio, el estado nutricional de los pacientes de riesgo debe evaluarse sistemáticamente y optimizarse con suplementos nutricionales [30].

Un tema candente es la prehabilitación, en la que se registra sistemáticamente el estado general de los pacientes y a continuación se les entrena y apoya de forma estructurada para que cumplan mejor los requisitos de la cirugía abdominal mayor. Una revisión paraguas publicada recientemente resume las revisiones existentes, al igual que una revisión Cochrane que examina los estudios sobre prehabilitación antes de la cirugía colorrectal [31,32]: La prehabilitación mejora la recuperación funcional y probablemente reduce las tasas de complicaciones postoperatorias, aunque las pruebas resumidas globales son pobres.

Mensajes para llevar a casa

• La terapia neoadyuvante total es un enfoque prometedor para el cáncer de recto con mayor riesgo, especialmente en el curso a largo plazo.
• El tratamiento antibiótico de la apendicitis aguda no complicada puede considerarse una opción terapéutica en casos excepcionales. El problema aquí es el diagnóstico fiable de la apendicitis aguda no complicada. Debido a la elevada tasa de recidiva, la apendicectomía sigue siendo la regla de oro para la apendicitis aguda.
• En el caso de las fisuras anales crónicas, la fisioterapia del suelo pélvico puede dar lugar a una mejora significativa del tono muscular y, a corto plazo, a un alto índice de curación.
• En las hernias incisionales ventrales, cada vez hay más pruebas en contra del uso de mallas biológicas (por ejemplo, colágeno porcino acelular) y a favor de la seguridad de las mallas de polipropileno, incluso en la situación de limpieza y contaminación.

Literatura:

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3. Dijkstra EA, Nilsson PJ, Hospers GAP, et al: Fracaso locorregional durante y después de la radioterapia de corta duración seguida de quimioterapia y cirugía en comparación con la quimiorradioterapia de larga duración y cirugía: un seguimiento de 5 años del ensayo RAPIDO. Ann Surg 2023; 278: e766-e772.
4. Koedam TWA, Bootsma BT, Deijen CL, et al: Resultados oncológicos tras una fuga anastomótica después de la cirugía del cáncer de colon o recto: mayor riesgo de recidiva local. Ann Surg 2022; 275: e420-e427.
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PRÁCTICA DE LA GASTROENTEROLOGÍA 2024; 2(1): 6-9