El diagnóstico del insomnio crónico -uno de los trastornos más comunes en la medicina del sueño- se realiza clínicamente y requiere un registro cuidadoso del historial médico y del sueño. Al seleccionar una estrategia de tratamiento, es importante tener en cuenta las preferencias del paciente, así como las posibles comorbilidades. Además de las medidas medicinales, también deben ofrecerse procedimientos psicoterapéuticos.
Según la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD-3) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de la Sociedad Psiquiátrica de EE.UU. (DSM-V), el insomnio crónico se define como aquellos pacientes que tienen dificultad para conciliar el sueño o para permanecer dormidos durante ≥3 meses al menos tres días a la semana y que experimentan efectos adversos en su rendimiento diurno**. Además, el insomnio no debe explicarse por otra enfermedad o factores ambientales$ [1–3].
** Fatiga/malestar; alteraciones de la atención/concentración/memoria; deterioro en el ámbito social, familiar, laboral; limitaciones en el rendimiento; cambios de humor; irritabilidad; somnolencia diurna; alteraciones del comportamiento, por ejemplo, hiperactividad, impulsividad, agresividad; reducción de la motivación/energía/impulso; susceptibilidad a cometer errores y accidentes; preocupación por la falta de sueño; insatisfacción con el sueño.
$ Falta de oportunidades adecuadas para dormir (por ejemplo, tiempo suficiente para dormir) o circunstancias inadecuadas para dormir (por ejemplo, falta de un entorno seguro, oscuro, tranquilo y cómodo para dormir).
Si los pacientes desarrollan trastornos crónicos del sueño, puede ser útil remitirlos a un centro del sueño, afirma el PD Dr. med. Marc Spielmanns, médico jefe de rehabilitación pulmonar y director médico del Zürcher RehaZentren, Klinik Wald y director médico del Zentrum für Schlafmedizin Zürcher Oberland [1]. Allí se realiza primero una cuidadosa anamnesis y evaluación de los hallazgos. Para ello pueden utilizarse cuestionarios estandarizados de cribado relacionados con el sueño, como el Cuestionario de calidad del sueño (PSQI), el Índice de gravedad del insomnio (ISI) y la Escala de somnolencia de Epworth (ESS). También existen cuestionarios psiquiátricos como el Inventario de Depresión de Beck (BDI). También es importante excluir otras enfermedades somáticas.
Aclaraciones médicas sobre el sueño – el SAOS o el SPI también son posibles
El tipo de trastorno del sueño (por ejemplo, insomnio, síndrome de apnea obstructiva del sueño, síndrome de piernas inquietas, hipersomnia, parasomnia) se determina en el centro del sueño mediante actimetría, diario del sueño y otros métodos. Los trastornos del sueño no sólo se asocian a un menor bienestar, sino también a una mayor morbilidad y mortalidad. Por ejemplo, aumenta el riesgo de ganar peso y desarrollar diabetes mellitus. Pero la salud mental también suele resentirse, lo que puede manifestarse en ansiedad, depresión y suicidio [4]. También es posible que los problemas psicológicos sean una causa de los trastornos del sueño. Si es necesario, se inicia una derivación a psicoterapia.
El insomnio tiene una alta coincidencia con el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), según informó el Dr. Spielmanns [1,5]. Alrededor del 20-25% de los pacientes con SAOS padecen insomnio relevante. Si es posible, deben tratarse ambos en los afectados (Fig. 1) .
Modelo explicativo biopsicosocial: ¿existen factores de vulnerabilidad?
Helen Slawik, doctora en medicina, codirectora del Centro de Sueño y Cronomedicina de las Clínicas Universitarias de Basilea, Clínicas Psiquiátricas Universitarias (UPK) Basilea, explicó los factores de riesgo de los trastornos crónicos del sueño: además del sexo femenino y de una disposición familiar, incluyen una vulnerabilidad biológica descrita como hiperexcitabilidad o aumento de la actividad del eje HPA. Pero también se observaron factores de vulnerabilidad psicológica, como el neuroticismo, el perfeccionismo, la supresión de emociones, la introversión y una menor capacidad de recuperación. La presencia de otros trastornos del sueño como el síndrome de apnea del sueño, la narcolepsia o la enfermedad de las piernas inquietas y las enfermedades mentales (depresión, trastornos de ansiedad, consumo de sustancias, adicción al juego) también aumentan el riesgo de padecer insomnio crónico.
Psicofármacos y medidas no farmacológicas
En un estudio publicado en 2020 por Maire et al. se investigó la situación asistencial de los pacientes con insomnio crónico en Suiza [6]. Se descubrió que aproximadamente una quinta parte permanecía sin tratamiento y que la mayoría de los pacientes tratados farmacológicamente recibían benzodiacepinas, agonistas de los receptores de las benzodiacepinas o antidepresivos (Fig. 2) . Un análisis más detallado mostró que las benzodiacepinas se tomaban a menudo durante más de un mes y más de una vez a la semana. Esto es problemático con respecto al desarrollo de tolerancia y dependencia, dijo el ponente. El uso de hipnóticos puede provocar una rápida reducción de los síntomas, pero hay que aceptar ciertos efectos secundarios.
La terapia conductual está recomendada por las directrices internacionales
Como alternativa o complemento a la medicación, debe ofrecerse a los pacientes con insomnio crónico la opción de la terapia cognitivo-conductual (resumen 1 y 2) .
En la UPK de Basilea se llevan a cabo en régimen ambulatorio (8 sesiones) o como programa de entrenamiento del sueño en régimen de hospitalización de 14 días y la tasa de éxito ronda el 60%, afirmó el ponente. En las guías de práctica clínica de la Academia Americana de Medicina del Sueño se recomienda encarecidamente la TCC, mientras que las técnicas de relajación solas, el control de estímulos o la restricción del sueño sólo se recomiendan de forma condicional [7]. El ponente se refiere a la “Terapia de Aceptación y Compromiso” (ACT) como un método de terapia alternativa. Un supuesto básico es que uno no lucha contra el insomnio ni se resigna, sino que se pregunta qué es posible a pesar del cansancio. Desde un punto de vista cronomédico, la melatonina y la luz deben utilizarse para apoyar el cronotipo respectivo. Según esto, para un tipo matutino tiene sentido utilizar la luz a última hora de la tarde para favorecer la restricción del sueño, mientras que para el tipo tardío esto debería programarse más bien por la mañana.
Congreso: Foro para la Educación Médica Continua
Literatura:
- «Linderung der Belastung durch chronische Insomnie», Forum für Medizinische Fortbildung (FomF), WebUp, 13.06.2023.
- The AASM International Classification of Sleep Disorders. ICSD-3 International Classification of Sleep Disorders. Darian: AASM 2014; 3rd ed. Diagnostic and coding manual.
- Heidbreder A: Chronische Insomnie – alte, neue und zukünftige Therapieoptionen. InFo Neurologie 2023; 25(5): 38–49.
- Grandner MA: Sleep, Health and Society. Sleep Med Clin 2017; 12(1): 1–22.
- Janssen HCJP, et al.: Management of insomnia in sleep disordered breathing. Eur Respir Rev 2019; 28: 190080.
- Maire M, et al.: Prevalence and management of chronic insomnia in Swiss primary care: Cross-sectional data from the «Sentinella» practice-based research network. J Sleep Res 2020; 29(5): e13121.
- Edinger JD, et al.: Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med 2021; 17(2): 255–262.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2023; 21(4): 28–29
