Las cifras de incidencia del cáncer de piel blanca están aumentando y un diagnóstico a tiempo aumenta las posibilidades de éxito de la terapia. Las actuales directrices s2k definen criterios para la clasificación de los tumores con alto frente a bajo riesgo de recidiva y un algoritmo terapéutico basado en estos criterios.
Alrededor del 90% de todos los carcinomas cutáneos son no melanocíticos, lo que los convierte en el tipo más común de tumor cutáneo. Como parte de la actualización virtual de dermatología y alergología, la Dra. med. Martina Ulrich, dermatóloga en consulta privada, Berlín (D) ofreció una visión general actualizada del diagnóstico y el tratamiento del carcinoma basocelular (CBC) [1].
Distinguir los tumores agresivos de los no agresivos
Alrededor del 65% de todos los tumores de piel blanca son basaliomas [2]. Salvo raras excepciones, los CBC no son metastásicos pero sí infiltrantes y destructivos a nivel local, razón por la que estos tumores se denominan a veces semimalignos. El 90% de los carcinomas basocelulares se producen en zonas de la cabeza y el cuello expuestas al sol. En la actual directriz S2k sobre el carcinoma basocelular de la piel [3], se distingue entre carcinoma basocelular agresivo y no agresivo, lo que es muy importante para la terapia, subraya el ponente. Los tumores agresivos tienen un riesgo significativamente mayor de recidiva (Tab. 1) . “Los carcinomas basocelulares no agresivos se definen como tumores con un diámetro inferior a 6 mm en las zonas de alto riesgo, inferior a 10 mm en otras zonas de la cabeza y el cuello e inferior a 20 mm en todas las demás partes del cuerpo”, explica el Dr. Ulrich [1]. Otro criterio se refiere a los hallazgos histológicos: el grosor debe ser de un máximo de 2 mm. “Los tumores agresivos son los que tienen un diámetro superior a 6 mm en las zonas de alto riesgo y superior a 10 mm en otras zonas de la cabeza y el cuello y superior a 20 mm en otras partes del cuerpo, así como cualquier tumor esclerosante o morfiforme o mixto y también los tumores micronodulares y granulares basales y la invasión perinormal”. El algoritmo de tratamiento se basa en la diferenciación entre bajo y alto riesgo de recidiva y se muestra en la figura 1. Sólo en los casos de bajo riesgo de recidiva (tumores no agresivos) el grosor del tumor es un criterio diferenciador para el tipo de terapia. “Si es inferior a 2 mm, puede utilizarse una terapia no invasiva además de la escisión”, dijo. Entre ellos se incluyen la terapia fotodinámica (TFD), el imiquimod, el 5-FU y los procedimientos destructivos locales. Si el grosor supera los 2 mm, debe realizarse una intervención quirúrgica (escisión con margen de incisión controlado o escisión con 3-5 mm de margen de seguridad). Si la cirugía no es posible, puede realizarse radioterapia. Todos los tumores que presenten un alto riesgo de recidiva deben operarse de acuerdo con la directriz. Sólo si esto no es posible o no se desea la cirugía, o si hay metástasis, deberá tomarse una decisión interdisciplinar en la junta tumoral. Las alternativas de tratamiento incluyen la radioterapia, así como los inhibidores “hedgehog” o, más recientemente, los inhibidores del punto de control inmunitario. “Para nosotros, en la práctica, esto significa que tenemos que educar a nuestros pacientes en que la extirpación quirúrgica es la terapia de primera elección para los pacientes y conlleva el menor riesgo de recidiva, y que sólo en función de otros factores puede tomarse la decisión de proceder a una terapia no quirúrgica”. En el caso de las variantes superficiales, también se menciona como alternativa la escisión por “afeitado”.
¿Qué tumores pueden tratarse con TFD?
Muchos pacientes necesitan tratamientos no quirúrgicos, dijo el ponente. Es importante clasificar correctamente los tumores e informar a los pacientes de que existen alternativas a la cirugía si el riesgo de recidiva es bajo y el tumor tiene un grosor ≤2 mm. Por un lado, está la terapia fotodinámica (TFD), que en Alemania y Suiza puede realizarse como ALA-PDT con ácido aminolevulínico (Ameluz®) o como MAL-PDT metilaminolevulinato (Metvix®). Por ello, sólo está aprobada la forma convencional de TFD, es decir, con irradiación de lámpara en el rango de longitud de onda en torno a 635 nm (=luz roja) [3]. Existe una base de pruebas relativamente amplia para esta forma de terapia. Múltiples ensayos aleatorizados sobre el uso de la TFD para el carcinoma basocelular han informado de una tasa de curación del 92% al 97% con MAL-PDT, con una tasa de recidiva del 9% al cabo de un año [4,5]. Utilizando ALA-PDT se han logrado tasas de curación de hasta el 89% [6]. La localización del carcinoma basocelular en la región de la cabeza y el cuello, así como un tamaño tumoral de >10 mm se identificaron como predictores negativos de la tasa de recidiva en un estudio retrospectivo de series de casos y cohortes de 323 pacientes [7]. En el caso del CCB nodular, la MAL-PDT puede alcanzar tasas de curación del 91%, con un 76% de pacientes aún libres de tumor al cabo de 5 años [3]. Sin embargo, en una comparación directa, la TFD fue inferior a la escisión quirúrgica en cuanto a las tasas de recurrencia (14% frente a 4% de tasa de recurrencia al cabo de 5 años) [8,9]. En otro estudio, se observó que la localización en las extremidades era un factor predictivo negativo de la respuesta a la MAL-PDT [10]. Según un metaanálisis de 2016, que incluyó 596 CCB nodulares de 5 ensayos controlados aleatorizados, la tasa libre de tumores tras MAL-PDT fue del 79% a los 5 años [11]. Según la directriz s2k, la eliminación preparatoria de las costras es de especial importancia para la terapia del carcinoma basocelular nodular y, por tanto, se recomienda [12]. Desde un punto de vista metodológico, se señala que el grosor del tumor (profundidad de penetración) no se tiene en cuenta en la mayoría de los estudios, pero esto tiene relevancia para el riesgo de recidiva, especialmente en los basaliomas nodulares.
Con la TFD, deben realizarse dos sesiones a la vez, preferiblemente con una semana de diferencia, seguidas de un control de seguimiento 3 meses después, explica el Dr. Ulrich. Si parece que no se ha curado todo, se puede administrar otro tratamiento, de nuevo dos sesiones con una semana de diferencia. Sólo entonces se podrá evaluar finalmente si la lesión se ha curado o no.
Imiquimod y 5-FU como alternativas probadas de tratamiento tópico
Además, el Imiquimod 5% (Aldara®) está aprobado para la terapia no quirúrgica y puede utilizarse para los basaliomas superficiales. De nuevo, esta alternativa de tratamiento puede utilizarse especialmente en contraindicaciones a la cirugía, con una frecuencia de tratamiento de cinco veces por semana durante un periodo de 6 semanas, con dos días de descanso. Las tasas de curación son muy buenas, explica el ponente, superiores al 80% a los tres años y persistentemente altas hasta pasados cinco años. Sin embargo, los efectos secundarios pueden hacerse notar durante un periodo de tiempo relativamente largo.
El 5-fluorouracilo (5-FU) como agente externo tópico (Efudix®) también es un fármaco bien probado para el tratamiento no quirúrgico de los basaliomas. A diferencia del imiquimod, no provoca síntomas parecidos a los de la gripe. Sin embargo, la tasa de ausencia de tumores al cabo de 12 meses, en torno al 70% al cabo de 3 años, es significativamente menor que con el imiquimod y la TFD, afirmó el ponente. La frecuencia de tratamiento recomendada: dos veces al día durante 4 semanas.
En pacientes de edad avanzada, por ejemplo en residencias de ancianos, que presentan carcinomas basocelulares avanzados y que raramente también hacen metástasis, se debe considerar si existe la posibilidad alternativa de tratarlos con inhibidores de “hedgehog” o también de irradiarlos.
Seguimiento y nicotinamida para la profilaxis de recaídas
La recomendación anterior de un seguimiento una vez al año para descartar la recidiva local se ha cambiado a cada seis meses, dice el Dr. Ulrich. Si existe un alto riesgo de recidiva, se recomienda realizar un control de seguimiento cada tres meses durante un periodo de dos años, y después también una vez al año. A muchos pacientes les gustaría recibir consejos sobre la prevención de recaídas. En este contexto, la prescripción de nicotinamida podría ser útil. La directriz recomienda nicotinamida 500 mg dos veces al día como prevención secundaria en pacientes con antecedentes de carcinoma basocelular. Esta sustancia mostró un efecto preventivo con respecto a los basaliomas (BCC), los espinaliomas (SCC) y la queratosis actínica. En cambio, no se recomienda el uso de retinoides.
Fuente: FomF (D) Dermatología y Alergia 2020
Literatura:
- Ulrich M: Cáncer de piel blanca: ¿qué utilizar y en quién? Dra. Martina Ulrich Actualización en Dermatología y Alergología, Hofheim (D), 11.09.2020.
- Teske S, Beise U: Hauttumoren, Medix, última revisión: 12/2019, última modificación: 12/2019, www.medix.ch
- AWMF: S2k-Leitlinie Carcinoma basocelular de la piel – Parte 1: Epidemiología, genética y diagnóstico, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-021l_S2k_Basalzellkarzinom-der-Haut_2018-09_01.pdf
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- Rhodes LE, et al: Seguimiento a cinco años de un ensayo prospectivo aleatorizado de terapia tópica con metil aminolevulinato-fotodinámica frente a cirugía para el carcinoma basocelular nodular. Arch Dermatol 2007; 143: 1131-1136.
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DERMATOLOGIE PRAXIS 2020; 30(6): 48-50 (publicado el 6.12.20, antes de impresión).
