Combinar la metformina con nuevas clases de sustancias en una fase temprana

La modificación del estilo de vida por sí sola no suele ser suficiente para la diabetes de tipo 2. La metformina sigue considerándose el fármaco de primera línea. Sin embargo, el SGED y las sociedades profesionales internacionales recomiendan una combinación precoz con un inhibidor de SGLT-2 y/o un agonista del receptor de GLP-1. Estas dos nuevas clases de sustancias han demostrado repetidamente beneficios cardiovasculares y nefroprotectores adicionales.

Alrededor del 90% de los diabéticos adultos padecen diabetes de tipo 2, es decir, una acción insuficiente de la insulina sobre las células del organismo (resistencia a la insulina). Un mensaje clave de los estudios terapéuticos actuales es que el tratamiento multimodal adaptado individualmente es el más prometedor para la diabetes tipo 2. La eficacia de la terapia debe ser óptima y las cargas tan bajas como sea posible. En la actualidad, la HbA1c sigue considerándose el valor objetivo estándar de la glucemia para la gestión del tratamiento a largo plazo. Es importante esforzarse por conseguir un control óptimo de la glucemia en los pacientes con diabetes recién diagnosticada, afirma el Prof. Dr. Michael Brändle, médico jefe de la Clínica de Medicina Interna General/Medicina Interna del Hospital Cantonal de San Gall [1]. En concreto, esto significa HbA1c<7% y evitar la hipoglucemia. Sin embargo, en la terapia moderna de la diabetes, además del control glucémico, se persigue una reducción adicional de las complicaciones micro y macrovasculares, por lo que se ha dado mayor prioridad a nuevas clases de sustancias con los correspondientes perfiles de eficacia. Y por una buena razón. “La diabetes mellitus es un factor de riesgo cardiovascular relevante”, subraya el Prof. Brändle [1].

Terapia multimodal que incluye  SGLT-2-i y/o GLP-1-RA

Los cambios en el estilo de vida (dieta, actividad física, educación del paciente) son un componente importante de la terapia moderna de la diabetes tipo 2, pero como medidas aisladas no suelen alcanzar el objetivo. El enfoque farmacoterapéutico recomendado por las directrices actuales da prioridad a la metformina, los inhibidores SGLT-2 y los análogos del GLP-1. En la práctica clínica diaria, se plantea ahora la siguiente cuestión: ¿cómo proceder para seleccionar el tratamiento farmacológico adecuado? La metformina sigue considerándose la primera opción, aunque ahora se cree que la combinación precoz con un inhibidor SGLT-2 y/o un agonista del receptor GLP-1 ayuda a reducir la carga glucémica y a disminuir las secuelas micro y macrovasculares. La metformina (Glucophage® y genéricos) [2] reduce los niveles de glucosa en sangre tras su administración oral en diabéticos de forma dependiente de la dosis debido a la inhibición de la glucogenólisis y la gluconeogénesis en el hígado y conduce a una mejor utilización de la glucosa en los tejidos periféricos. Aunque la metformina no mostró una reducción significativa de los episodios cardiovasculares en un metaanálisis publicado recientemente, sigue siendo el fármaco de primera línea preferido, ya que todos los estudios modernos sobre resultados cardiovasculares se basan en el tratamiento con metformina [3,4]. Según las recomendaciones del SGED, la metformina puede utilizarse en dosis reducidas hasta una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) de 30 ml/min. Sin embargo, no debe prescribirse de nuevo con una TFGe <45 ml/min, y las dosis existentes deben reducirse a la mitad [6].

Las nuevas clases de sustancias protegen el corazón y los riñones

Los estudios demuestran que el uso de inhibidores de SGLT-2 y/o agonistas de los receptores de GLP-1 puede reducir significativamente los acontecimientos cardiovasculares (recuadro) . Especialmente en la insuficiencia cardiaca crónica o la insuficiencia renal, los inhibidores de SGLT-2 deben iniciarse precozmente. “Los inhibidores de SGLT-2 reducen la albuminuria, estabilizan la TFGe y reducen la progresión de la insuficiencia renal”, explica el profesor Brändle.

Incluso los pacientes sin diabetes con insuficiencia cardiaca y/o renal se benefician de los efectos cardioprotectores y nefroprotectores de esta clase de sustancias. Si la metformina está contraindicada o es intolerable, puede considerarse desde el principio el uso de un inhibidor de SGLT-2 o un análogo de GLP-1, sobre todo si existe un riesgo cardiovascular elevado (Fig. 1) . Las alternativas posibles son los inhibidores de la DPP-4 o las sulfonilureas (Gliclazid retard) [5]. El GLP-1-RA, al igual que la incretina endógena GLP-1, se une a los receptores GLP-1 y provoca un aumento de la secreción de insulina y una inhibición de la secreción de glucagón. Además, inhiben el apetito, por lo que son especialmente adecuadas para los pacientes diabéticos con sobrepeso.

¿Qué pacientes necesitan tratamiento con insulina?

Además de la enfermedad cardiovascular y la insuficiencia renal/nefropatía, la presencia de deficiencia de insulina es el tercer criterio importante para la indicación de la terapia según las recomendaciones del SGED. El tratamiento con insulina debe considerarse a partir de una HbA1c de 8,5-9% [5]. Que el control glucémico (HbA1c 7-7,5%) sigue siendo relevante a largo plazo tanto en los pacientes diabéticos recién diagnosticados como en los de larga evolución con complicaciones queda demostrado, entre otras cosas, por un análisis de los datos del registro sueco. En este estudio, la mortalidad cardiovascular se calculó en función del control glucémico (HbA1c) y la edad. Se observó una correlación positiva entre el nivel de los valores de HbA1c  (<6,9% a >9,7%) y el riesgo cardiovascular en los grupos de edad estudiados (<55- a >75 años). Esta cifra fue más elevada en el grupo de pacientes diabéticos menores de 55 años [7].

Congreso: Jornadas de formación FomF GP

Literatura:

1. Brändle M: Diabetes mellitus tipo 2 – retos en la práctica diaria, Hausarzt Fortbildungstage St. Gallen, 11.03.2021
2. Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch, (último acceso 19.07.2021)
3. Griffin SJ, Leaver JK, Irving G: Diabetologia 2017; 60(9): 1620-1629.
4. Schneider L, Lehmann R: Swiss Med Forum 2021; 21(1516): 251-256.
5. Kohler S, Beise U, Huber F: Diabetes mellitus, MediX, Última actualización: 02/2021 Diabetes mellitus, www.medix.ch (última consulta: 19.07.2021)
6. Lehmann R, et al.: Recomendaciones de la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología (SGED/SSED) para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 2020, www.sgedssed.ch (última consulta: 19.07.2021).
7. Tancredi M, et al. NEJM 2015; 373: 1720-1732.
8. Zinman B, et al: NEJM 2015; 373(22): 2117-2128.
9. Neal B, et al: NEJM 2017; 377(7): 644-657.
10. Wiviott SD, et al: NEJM 2019; 380(4): 347-357.
11. McMurray JJV, et al: NEJM 2019; 381(21): 1995-2008.
12. Cannon CP, et al: NEJM 2020; 383(15): 1425-1435.
13. Wanner C, et al: NEJM 2016; 375(4): 323-334.
14. Perkovic V, et al: NEJM 2019; 380(24): 2295-2306.
15. Mann JFE, et al: NEJM 2017; 377(9): 839-848.
16. Marso SP, et al: NEJM 2016; 375(4): 311-322.
17. Marso SP, et al: NEJM 2016; 375(19): 1834-1844.
18. Husain M, et al: NEJM 2019; 381(9): 841-851.
19. Pratley R, et al: Lancet 2019; 394(10192): 39-50.
20. Gerstein HC, et al: Lancet 2019; 394(10193): 121-130.
21. Gerstein HC, et al: Lancet 2019; 394(10193): 131-138.
22. Holman RR, al: NEJM 2017; 377(13): 1228-1239.

HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(8): 34-35 (publicado el 18.8.21, antes de impresión).