El tinnitus crónico es un síntoma común del sistema auditivo que puede conllevar una carga de enfermedad grave, especialmente en combinación con comorbilidades. Las recomendaciones terapéuticas pretenden reducir las tensiones a largo plazo. Se concede gran importancia a la educación del paciente. El tratamiento se basa en la etiología y la gravedad del acúfeno, por un lado, y en las comorbilidades, por otro.
La versión actualizada de la directriz S3 “Acúfenos crónicos” se publicó bajo los auspicios de la Sociedad Alemana de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello (DGHNO-KHC) [1]. El acúfeno crónico (que en latín significa “zumbido”) se define como un pitido en los oídos que ha estado presente durante al menos tres meses y supone una carga para los afectados. No es un cuadro clínico uniforme, pero el tinnitus crónico puede adoptar muchas formas.
Según los conocimientos actuales, el tinnitus, ya sea sintomático o idiopático, puede tener muchas causas, pero a menudo se basa en un proceso fisiopatológico primario en el oído interno. El procesamiento nervioso central suele dar lugar a respuestas neuronales a los estímulos patológicamente exageradas en las personas con tinnitus gravemente afectadas (por ejemplo, dirección exagerada de la atención al tinnitus, ansiedad, trastornos del sueño). Éstos se explican por los mecanismos de procesamiento psicofisiológico y neurofisiológico del estímulo del acúfeno.
Aclaración diagnóstica y asesoramiento sobre acúfenos
La causa y la gravedad del acúfeno, así como el alcance de la angustia subjetiva, pueden definirse mediante diagnósticos exhaustivos. La educación de las personas afectadas es un aspecto esencial de la aclaración. En el marco del procedimiento de diagnóstico, deben registrarse tanto las características audiológicas del zumbido de oídos como cualquier pérdida auditiva presente, así como las comorbilidades psicosomáticas y otras enfermedades concomitantes. A partir de ahí, debe tener lugar un asesoramiento detallado y atemorizante. La terapia debe adaptarse a esta evaluación diagnóstica diferencial. Un objetivo primordial es capacitar a las personas para hacer frente al ruido en los oídos. El objetivo de una terapia es, por tanto, también llevar al cerebro desde una percepción estresante del acúfeno lo más lejos posible de la habituación al acúfeno. Hasta el momento, no existen monoterapias para el tinnitus. La directriz analiza una amplia gama de medidas sobre las que se han realizado estudios en pacientes con tinnitus.
Audífonos, terapia auditiva e implantes cocleares
Entre las intervenciones basadas en pruebas se incluyen los audífonos o la terapia auditiva, y la cirugía para un implante coclear. En general, algunas revisiones confirman la eficacia del suministro de audífonos a los afectados de tinnitus con pérdida de audición, aunque las pruebas son sólo moderadas [2]. Una función de noiser adicional al audífono no aporta ninguna ventaja a los pacientes con tinnitus. [3,4]Para los pacientes con hipoacusia profunda y tinnitus, el implante coclear puede proporcionar una buena supresión del tinnitus . Las terapias auditivas especiales pueden favorecer la situación del tinnitus entrenando y reforzando los efectos inhibidores de la percepción auditiva [5]. Para ello, las habilidades del procesamiento auditivo central como la audición direccional, el enfoque y la diferenciación en ruido con y sin audífonos y, específicamente, la audición de acúfenos se llevan a cabo con ejercicios específicos.
Procedimientos psicoterapéuticos específicos para el tinnitus
En el marco de una psicoterapia específica para el tinnitus, debe enseñarse a los pacientes que a menudo es posible lograr una habituación gradual al ruido del oído. Uno de los objetivos de una terapia sensata para el tinnitus es que, con toda probabilidad, éste deje de desempeñar un papel significativo en la rutina diaria de la vida. En el caso de la habituación cognitiva, el ruido del oído sigue existiendo, pero se percibe menos o ya no se percibe sin prestar atención activa al acúfeno. La terapia cognitivo-conductual específica para el acúfeno y las intervenciones psicoterapéuticas de sonido se proporcionan en un entorno individual o de grupo. Además de aliviar la angustia provocada por el tinnitus y mejorar la calidad de vida, también se puede conseguir un impacto en comorbilidades como la ansiedad y la depresión. Existen numerosos estudios que demuestran la eficacia de las intervenciones de terapia conductual en comparación con los grupos de control en lista de espera, pero también en comparación con los grupos de control activo en lo que respecta al malestar por tinnitus [6]. La eficacia se muestra similar para las distintas formas de terapia conductual y, de forma limitada, también para la terapia conductual basada en Internet. Además de los métodos de terapia conductual evaluados con frecuencia y de forma suficiente, en la terapia del tinnitus también se utilizan intervenciones psicodinámicas de orientación psicológica más profunda.
Intervenciones de musicoterapia y terapia de reeducación
La terapia de reentrenamiento del tinnitus puede considerarse una medida terapéutica a largo plazo para el tinnitus crónico. [7–9]El núcleo de la terapia de reentrenamiento (TRT) es una terapia acústica con ruido de frecuencia no modulada, que se desarrolló e introdujo en la región angloamericana basándose en el modelo neurofisiológico . El uso general de tonos, escenas auditivas y ruido de banda ancha o estrecha en el rango de frecuencia del tinnitus ha sido probado y especialmente vendido en muchos enfoques y formas de aplicación para el tratamiento del tinnitus. No se pudo demostrar la eficacia de ninguno de los procedimientos o ni siquiera se iniciaron estudios al respecto.
Los métodos de musicoterapia son útiles para entrenar la capacidad auditiva, pero no existen estudios que demuestren su eficacia en relación con el tinnitus crónico. La gradación del nivel de recomendación se realizó debido a la falta de pruebas de eficacia. La música interrumpida en la frecuencia del tinnitus (muesca) se ofrece como aplicación para smartphone o en conexión con audífonos. No funciona mejor para el tinnitus crónico que la música normal no modificada. Se propusieron y probaron varios métodos de estimulación mediante sonidos, ruidos, escenas auditivas, etc. Debido a esta multitud de métodos, no se puede hacer una recomendación positiva general. No hay pruebas suficientes de la eficacia de la neuromodulación acústica según el método CR (reinicio coordinado).
Enfoques farmacoterapéuticos
En general, la directriz afirma que actualmente no existen datos suficientes sobre la eficacia de los tratamientos farmacológicos específicos para el tinnitus. Sin embargo, se recomienda tratar las comorbilidades psiquiátricas del tinnitus. [10]Por ejemplo, los antidepresivos se utilizan a menudo con éxito, no para mejorar el tinnitus en sí, sino para tratar los síntomas de depresión y/o ansiedad que lo acompañan o un trastorno del sueño angustioso . Las benzodiacepinas sólo deben utilizarse como puente con indicaciones estrictas, por ejemplo, en el contexto de la iniciación de una terapia antidepresiva, debido a los considerables riesgos de efectos secundarios. [11]No existen pruebas de la betahistina en el tratamiento del tinnitus crónico . La influencia medicinal de la gabapentina o de los antagonistas del glutamato sobre la neurotransmisión demostró ser en su mayoría ineficaz con respecto a los síntomas del tinnitus.
El ginkgo biloba es el preparado a base de plantas más utilizado para el tinnitus. En una revisión sistemática realizada por Spiegel et al. [12,13]se pudieron demostrar los efectos positivos del EGb761® (extracto de ginkgo) en comparación con el placebo en la demencia en combinación con tinnitus .
La hipótesis básica de este análisis es que el extracto de ginkgo tiene un efecto positivo sobre los síntomas del tinnitus y los mareos, lo que ya se ha demostrado en otros lugares. [14]Al utilizar preparados de ginkgo, debe tenerse en cuenta que el riesgo de hemorragia puede aumentar en pacientes con trastornos subyacentes de la coagulación .
Otras medidas
Además de los fármacos mencionados, la directriz también habla de otros medicamentos. También hay secciones separadas sobre diversas terapias no farmacológicas. La directriz desaconseja el uso de métodos de electroestimulación transcraneal para el tinnitus crónico por falta de pruebas. También debe evitarse la estimulación transcutánea o invasiva del nervio vago sola o en combinación con la estimulación acústica. Los autores de las directrices también consideran que la estimulación acústica y eléctrica bimodal no es adecuada para el tinnitus crónico. Y también debe evitarse la electroestimulación invasiva del cerebro en caso de tinnitus crónico. Esto también se aplica a la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y a la terapia con láser de baja intensidad.
[15,16]Por otro lado, debe ofrecerse terapia médica manual y fisioterapéutica para el tinnitus crónico si se presentan modulaciones del tinnitus debido a cambios comórbidos de la columna cervical (columna C) y el aparato masticatorio . Las terapias médicas manuales y fisioterapéuticas tienen un efecto positivo sobre la gravedad de los síntomas del tinnitus y sobre las molestias en la zona de la columna cervical. Una combinación de fisioterapia y terapia manual además de la educación del paciente mostró efectos positivos en pacientes con tinnitus y disfunción craneomandibular concomitante. En cuanto a los complementos alimenticios (por ejemplo, vitaminas, minerales o fitoterapéuticos), actualmente no existen pruebas de eficacia con respecto al tinnitus basadas en ECA.| Mensajes para llevarse a casa El tinnitus crónico suele ir acompañado de una discapacidad auditiva. El estrés subjetivo causado por el tinnitus varía mucho y depende esencialmente de las comorbilidades psicosomáticas, pero también de la gravedad de la pérdida auditiva. La directriz recomienda asesoramiento, intervenciones psicoterapéuticas y medidas para mejorar la audición. Los métodos de terapia basados en la psicofisiología se dirigen a una situación de tinnitus. Se recomienda el uso de audífonos para el tratamiento de la pérdida auditiva concomitante y puede considerarse la posibilidad de un implante coclear. Las psicoterapias específicas para el tinnitus pueden realizarse como terapias individuales o de grupo, o combinarse como parte de un enfoque multimodal. Según la directriz, no hay pruebas suficientes para el tratamiento farmacológico específico del tinnitus (incluidos los complementos alimenticios), y lo mismo cabe decir de las terapias de sonido/música y los procedimientos de neuromodulación como la estimulación magnética transcraneal o la estimulación eléctrica. Las comorbilidades comunes del tinnitus, como los trastornos de ansiedad y la depresión, deben tratarse según las directrices, en las que también pueden utilizarse opciones de terapia medicinal. |
según [1] |
Literatura:
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