Tres expertos de renombre en el campo de la artritis reumatoide, el Prof. Edward Keystone, de Toronto, el Prof. Ronald van Vollenhoven, de Estocolmo, y el Prof. Peter Taylor, de Oxford, ofrecieron una visión general de los desiderata actuales en la terapia de esta enfermedad en el Congreso EULAR de este año en Madrid. La diferente valoración de la enfermedad por parte del paciente y del médico, así como una mala adherencia, influyen de forma decisiva en el éxito del tratamiento. Los glucocorticoides pueden utilizarse eficazmente en el tratamiento de la AR temprana. Los agentes intracelulares podrían ser un pilar importante en el tratamiento de la AR en el futuro.
El Prof. Edward Keystone, MD, Toronto, presentó en primer lugar una visión general de las cuestiones importantes que deben tenerse en cuenta si se quiere lograr el éxito terapéutico en la artritis reumatoide (AR). Entre otras cosas, abordó los siguientes puntos:
La evaluación del paciente no tiene por qué coincidir con el examen general del médico: Es muy posible que la evaluación del paciente sobre la actividad de la enfermedad en la AR no se corresponda con los hallazgos del médico. Esto puede influir fundamentalmente en la decisión terapéutica. Por lo tanto, es importante comprender los mecanismos que conducen a tal discrepancia. Un estudio de Akhavan et al. (2012) muestra: La discrepancia entre la valoración global del paciente (PTGA) y la valoración global del médico (MDGA) en la AR temprana está influida significativamente por el recuento de articulaciones inflamadas (SJC) y la escala de dolor (de 1 a 10). Estudios anteriores ya habían indicado que la escala de dolor era un factor influyente importante; ahora los autores también han encontrado significación en el SJC [1].
El objetivo del paciente es principalmente la reducción de los síntomas, mientras que el objetivo del médico es también evitar daños estructurales. Por este motivo, según el profesor Keystone, no es sorprendente que la PTGA no coincida con la evaluación del médico sobre la actividad de la enfermedad.
Adherencia a la estrategia de tratamiento al objetivo: Los resultados de la cohorte DREAM mostraron una buena adherencia del 80,5% de los pacientes en el grupo de remisión (DAS28 <2,6) con AR temprana. El 19,5% de los pacientes no siguieron las recomendaciones del médico, lo que significa que interrumpieron el tratamiento farmacológico recomendado o lo siguieron sólo de forma negligente (7,2%), o que continuaron con uno aunque el médico no lo aconsejara (6,2%). La intensificación por consejo médico contrario tuvo lugar en el 4,3% de los casos [2].
En el grupo de no remisión (DAS28 ≥2,6), los resultados fueron ligeramente peores: sólo el 57,9% cumplió el tratamiento, mientras que el 42,1% lo continuó o lo interrumpió, aunque se aconsejó intensificarlo [2].
Aunque el estudio demuestra que es posible utilizar una estrategia de tratamiento dirigido en la AR temprana, ya que la adherencia suele ser alta, el profesor Keystone afirma que deben tenerse en cuenta ciertos factores problemáticos para implantar esta terapia en la rutina médica diaria:
- La evaluación de la actividad de la enfermedad por parte del médico es diferente a la del paciente.
- El índice sumario o el momento del ajuste terapéutico pueden no reflejar la realidad clínica para el clínico.
- La adherencia no siempre se da.
Según el profesor Keystone, estos problemas pueden resolverse en primer lugar si el propio médico, pero también el paciente, se convencen de que la estrategia de tratar al objetivo funciona, independientemente de sus síntomas.
Terapias combinadas
El segundo ponente, el Prof. Dr. med. Roland van Vollenhoven, de Estocolmo, trató sobre las formas de terapia con glucocorticoides. El estudio BARFOT de Svensson et al. 2005 demostraron que la terapia con dosis bajas de glucocorticoides puede conducir al éxito. El tratamiento con prednisolona además de la terapia inicial con un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FARME) dio lugar a altas tasas de remisión, retrasó la progresión del daño radiográfico y fue bien tolerado. Así pues, los datos apoyan el uso de dosis bajas de prednisolona como complemento de los DMARD en la AR temprana [3].
Hetland et al. investigó en 2006, por un lado, el éxito de una terapia combinada con metotrexato y betametasona intraarticular en la AR temprana y, por otro, el efecto adicional de añadir ciclosporina. Los resultados muestran un control muy bueno de la enfermedad con la administración combinada de metotrexato y glucocorticoide intraarticular. La suplementación con ciclosporina mejoró el ACR20 y el ACR-N, mientras que el ACR50 y el ACR70, las tasas de remisión y los cambios radiográficos no difirieron entre los dos grupos de estudio [4].
En cuanto al papel de los productos biológicos, hay algunos puntos abiertos que deben seguir debatiéndose y explorándose. Los inhibidores del TNF no funcionan universalmente, según el Prof. van Vollenhoven, y no está claro a qué agente cambiar después de que el inhibidor del TNF inicial haya fracasado. A pesar de estos problemas sin resolver, el amplio corpus de investigación existente hasta la fecha permite albergar esperanzas de nuevos avances en este campo [5].
Terapia sobre una base intracelular
Por último, el Prof. Dr. med. Peter Taylor, de Oxford, profundizó en la gran heterogeneidad de la enfermedad. Según el profesor Taylor, la AR es un síndrome heterogéneo que puede seguir muchas vías inflamatorias diferentes. Las terapias biológicas actuales se dirigen a citoquinas extracelulares, receptores y dianas de la superficie celular. Sin embargo, se pueden crear pequeñas moléculas sintéticas que tengan selectividad para dianas intracelulares o enzimas. Existen varios inhibidores de la Janus quinasa (JAK) en desarrollo o ya comercializados.
- El tofacitinib es un inhibidor JAK-3, es decir, interfiere en la denominada vía de señalización JAK-STAT, que transmite información extracelular al núcleo celular.
- El baricitinib es un inhibidor oral de JAK-1 y JAK-2 que se encuentra actualmente en fase III de desarrollo por su efecto en la AR. Los resultados actuales muestran la eficacia clínica frente al placebo en combinación con MTX.
- GLPG0634 es el primer inhibidor selectivo de JAK-1 (actualmente en fase II). Su selectividad podría dar lugar a una respuesta antiinflamatoria de alto nivel, según el profesor Talyor.
- El VX-509 es un inhibidor oral selectivo de la JAK-3 que también se encuentra en fase II de desarrollo. Ha demostrado ser eficaz cuando se utiliza como monoterapia en pacientes con AR con enfermedad activa.
Además, también están en desarrollo otros principios activos que funcionan a nivel intracelular (el inhibidor de la PDE-4 apremilast o el inhibidor de Syk fostamatinib). Dada la creciente variedad de dianas terapéuticas, la intensificación de la investigación es aún más importante, concluye el profesor Taylor. En el futuro, deberá realizarse una evaluación individual del riesgo con un balance preciso de costes y beneficios para cada paciente con AR.
Fuente: “How Today’s Evidence Is Shaping Tomorrow’s RA Therapy”, Satellite Symposium at EULAR, 12-15 de junio de 2013, Madrid.
Literatura:
- Akhavan P, et al: Discrepancia entre las valoraciones globales del paciente y del médico en la artritis reumatoide (ra) temprana: la necesidad de una evaluación de la articulación inflamada. Ann Rheum Dis 2012; 71(3): 340.
- Vermeer M, et al: Adherencia a una estrategia de tratamiento dirigido en la artritis reumatoide temprana: resultados de la cohorte de inducción de la remisión DREAM. Arthritis Research & Therapy 2012, 14: R254. doi:10.1186/ar4099.
- Svensson B, et al: Dosis bajas de prednisolona además del fármaco antirreumático modificador de la enfermedad inicial en pacientes con artritis reumatoide activa temprana reduce la destrucción articular y aumenta la tasa de remisión: un ensayo aleatorizado de dos años. Arthritis Rheum 2005 Nov; 52(11): 3360-3370.
- Hetland ML, et al. (Grupo de estudio CIMESTRA): Tratamiento combinado con metotrexato, ciclosporina y betametasona intraarticular en comparación con metotrexato y betametasona intraarticular en la artritis reumatoide activa temprana: un estudio iniciado por investigadores, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos y controlado con placebo. Arthritis Rheum 2006 mayo; 54(5): 1401-1409.
- Van Vollenhoven RF: Cuestiones sin resolver en la terapia biológica para la artritis reumatoide. Nat Rev Rheumatol. 2011 Abr; 7(4): 205-215. doi: 10.1038/nrrheum.2011.22. Epub 2011 mar 8.
