Las urgencias respiratorias en niños son todo un reto. Como ocurre a menudo en pediatría, entrevistar a los propios pacientes resulta difícil. Por tanto, la información proporcionada por los padres es aún más importante, pero también debe ser cuestionada críticamente.
Se le presenta un lactante de ocho meses con dificultad respiratoria. Reacciona a usted llorando y el examen es correspondientemente difícil. En el brazo de la madre, el bebé se calma y usted nota una respiración forzada y una frecuencia respiratoria de 50/min. La madre le dice que bebe, pero que esta mañana estaba febril.
Posibilidades y límites de la atención ambulatoria
Las urgencias respiratorias suponen un reto para todos los implicados casi a diario. Como ocurre tan a menudo en pediatría, entrevistar a los pacientes es difícil porque son demasiado jóvenes, están demasiado enfermos o simplemente no están dispuestos a dar información después de tres noches sin dormir. La información proporcionada por los padres debe tomarse en serio, pero también cuestionarse.
Especialmente en lo que respecta a la respiración, los pacientes resp. La forma en que sus cuidadores utilizan ciertos términos es completamente diferente a la forma en que los utilizan los profesionales que les tratan. Concretamente, el sonido silbante de la respiración, que -si se tiene el valor de pretenderlo- a menudo no es confirmado por la persona afectada o su cuidador. A menudo no está claro, ni siquiera tras un historial detallado, cómo el niño respiró “raro”. ¿Se trata de carraspeos, silbidos espiratorios o inspiratorios, carraspeos, respiraciones superficiales rápidas o simplemente suspiros frecuentes? Si hay tiempo suficiente, pedimos a los pacientes o a sus cuidadores que graben el sonido respiratorio con su smartphone. Esto despierta interés y también puede ser una herramienta de diagnóstico y terapia para las dolencias funcionales.
Por desgracia, no disponemos de muchos métodos de examen, aparte de nuestros ojos y oídos, para evaluar objetivamente los trastornos respiratorios. La pulsioximetría está generalmente aceptada y se ha convertido en una parte indispensable de la vida cotidiana. Se utiliza menos para el diagnóstico que para el triaje con respecto a la hospitalización o el tratamiento necesarios. El uso de una terapia en la práctica es una buena forma de controlar el éxito de la misma. Los sensores para bebés están disponibles para todos los sistemas habituales y facilitan considerablemente la derivación de señales.
Las máquinas de rayos X son cada vez más escasas en las consultas de atención primaria. La ecografía, que puede utilizarse especialmente bien en el diagnóstico de la neumonía, requiere los conocimientos técnicos adecuados, ya que el margen de tiempo para examinar a un lactante es bastante corto debido a la cooperación. En muchos casos, sin embargo, las medidas de diagnóstico por imagen no son necesarias [1].
Los análisis posibles en el laboratorio de la consulta, como el recuento sanguíneo diferenciado y la proteína C reactiva, no ofrecen la certeza suficiente para distinguir una enfermedad respiratoria bacteriana de una vírica, ni siquiera en los niños.
La banal infección del tracto respiratorio superior
El motivo de presentación más frecuente en la práctica pediátrica son las infecciones de las vías respiratorias. Aunque en general se trata de enfermedades víricas banales, un resfriado puede convertirse en una urgencia respiratoria.
Ante todo, nuestros pacientes más jóvenes se ven a veces gravemente afectados por infecciones de las vías respiratorias. Especialmente en los tres primeros meses, es difícil distinguir entre una infección vírica banal y las infecciones bacterianas graves del periodo neonatal y posteriores. Salvo contadas excepciones, un lactante febril pertenece al “estudio séptico” en los dos primeros meses de vida y es ingresado en una clínica pediátrica para su seguimiento. Estos niños corren un riesgo especial de deshidratación o insuficiencia respiratoria porque la capacidad residual funcional está próxima al volumen residual debido a la alveolarización incompleta y la reserva respiratoria es, por tanto, muy pequeña. Ciertos patógenos pueden provocar una apnea grave (tos ferina o también VSR), otra razón para hospitalizar a estos bebés.
La evaluación de los lactantes debe incluir los siguientes puntos:
- Estado general: despierto, interesado
- Respiración: frecuencia respiratoria, músculos respiratorios auxiliares, retracciones, fosas nasales, respiración de empuje, gemidos, saturación de O2
- Hidratación: comportamiento al beber, tiempo de llenado capilar <3 segundos, producción de orina
- Fiebre
- Otros síntomas: Erupción cutánea, garganta enrojecida, tímpanos, agrandamiento de los ganglios linfáticos, fontanela.
Si no hay signos de alarma evidentes, se puede conseguir mucho con una analgesia adaptada al peso (los AINE son preferibles al paracetamol), una buena irrigación nasal con suero fisiológico o hipertónico y una hidratación oral. Sin embargo, una estrecha vigilancia es esencial a esta edad.
Aspiración de cuerpos extraños
A pesar del aumento de los conocimientos y la educación de los cuidadores, las aspiraciones de cuerpos extraños siguen siendo numerosas. La edad típica oscila entre los seis meses y los cuatro años. Los objetos aspirados son principalmente alimentos como nueces, uvas, zanahorias, pero en el caso de los niños mayores también pequeños juguetes y utensilios. Según la literatura, la mortalidad tras la aspiración de un cuerpo extraño es de hasta el 3,4% y está relacionada predominantemente con el evento.
La anamnesis puede ser indicativa, por ejemplo en el caso de un niño que juega con la aparición repentina de síntomas respiratorios (resumen 1). La mayoría de las veces, los síntomas mejoran espontáneamente en cuestión de horas. A veces, sin embargo, no hay ninguna indicación anamnésica y los niños se presentan a veces semanas más tarde con una tos crónica o una infección respiratoria prolongada.
La auscultación suele revelar un ruido respiratorio asimétrico atenuado o incluso ausente en el lado afectado. Aquí también se produce un silbido espiratorio resp. puede auscultarse un estridor inspiratorio o espiratorio. Sin embargo, una auscultación normal no excluye la aspiración de un cuerpo extraño.
Por regla general, los cuerpos extraños no son radiopacos, es decir, una radiografía de tórax para buscar cuerpos extraños rara vez es útil. Existe una hiperinsuflación circunscrita, si la hay, en el lado del cuerpo extraño debido a un mecanismo valvular, posiblemente con desplazamiento mediastínico hacia el lado opuesto. En el caso de cuerpos extraños de mayor longitud, la atelectasia postestenótica o un infiltrado neumónico también pueden ser visibles y no deben distraer de la sospecha de un cuerpo extraño. En caso de urgencia, debe omitirse la radiografía de tórax, ya que en cualquier caso debe realizarse una endoscopia.
El procedimiento para la aspiración aguda de cuerpos extraños es el siguiente:
- Suficiencia del reflejo respiratorio y de la tos: sin manipulación, directamente a la sala de urgencias
- Respiración comprometida, falta de reflejo tusígeno, síntomas agudos de asfixia: Maniobra (Fig. 1)
- Inconsciencia: reanimación.
En cualquier caso, debe abstenerse de manipulaciones enorales con la intención de extraer manualmente el cuerpo extraño. Por un lado, un cuerpo extraño puede introducirse aún más profundamente y, por otro, existe el riesgo de vómitos y aspiración consecutiva.
Bronquiolitis vírica aguda
Más del 75% de todos los lactantes se infectan con el SR (“virus respiratorio sincitial”) u otro virus de las vías respiratorias en el primer año de vida. De estos niños, uno de cada cinco desarrolla una enfermedad relevante, el 2-3% tiene que ser hospitalizado debido a una infección respiratoria vírica. Aunque el virus RS es el más comúnmente aislado en niños con bronquiolitis (infección de las vías respiratorias inferiores), existen muchos otros patógenos virales (por ejemplo, rinovirus, virus de la gripe, metaneumovirus). Normalmente, estas infecciones se acumulan durante la temporada de otoño e invierno.
Los lactantes afectados presentan una enfermedad febril con rinitis, tos seca y taquidisnea. No es infrecuente notar la respiración rápida propulsiva con retracciones subcostales, intercostales o esternales y fosas nasales. No hay “sibilancias”, ni gorgoteos, sino ruidos de fondo discontinuos de burbujas finas (“crepitaciones”). La bronquiolitis es un diagnóstico clínico. No se recomiendan medidas de química de laboratorio ni de diagnóstico por imagen. Entre los bebés con riesgo de sufrir un curso grave se incluyen los prematuros <35 SSW y los bebés con un vitio cardiaco cianótico, enfermedades pulmonares crónicas (por ejemplo, displasia broncopulmonar del prematuro), enfermedades neuromusculares, pero también bebés inmunodeprimidos.
La sintomatología máxima suele manifestarse entre el tercer y el quinto día de enfermedad. Esto debe comunicarse a los padres. Debe buscarse la hipoxemia en todos los niños mediante pulsioximetría (saturación de O2 <92%). Debido a la respiración rápida y agotadora y a la nariz, a menudo obstruida, muchos bebés no beben lo suficiente. La deshidratación debilita aún más a los niños, reduce la eliminación de la mucosidad y es, por tanto, un motivo para hospitalizar al niño. La tabla 1 muestra una clasificación de la gravedad de la bronquiolitis.
Por desgracia, no existen terapias realmente convincentes [2]. Además del consejo de administrar a los bebés líquidos adicionales, terapia antipirética y, si es posible, mantener la nariz despejada (aerosol nasal de NaCl al 0,9% o al 2,3%, gotas nasales descongestionantes), estos bebés necesitan una estrecha vigilancia. También nos preguntan con frecuencia por la vacuna contra el VRS (Palivizumab, Synagis®). Según los datos de eficacia, sólo está indicado y aprobado para grupos de riesgo especiales. En 2017, la Sociedad Suiza de Neumología Pediátrica publicó un folleto para los padres (www.sgpp-sspp.ch/de/bronchiolitis.html). Aquí no sólo se explica el curso de la enfermedad, sino que también se aborda la terapia de apoyo en el hospital.
La sobreinfección bacteriana es muy rara en las infecciones respiratorias agudas en los primeros 12-24 meses de vida y no es necesario buscarla de forma rutinaria. Un curso de dos picos de fiebre es típico de una superinfección.
Pseudogrupo
La pseudocroup o laringotraqueobronquitis aguda, provocada sobre todo por una inflamación en la zona del cartílago cricoides poco flexible (anillo cartilaginoso completo), es otra enfermedad respiratoria frecuente que suele dar lugar a consultas de urgencia. Afecta a niños en edad preescolar, desencadenada por enfermedades respiratorias víricas (principalmente virus de la parainfluenza) con un pico a principios de otoño. El estado general de los niños suele estar sólo ligeramente deteriorado. Se presentan con una tos perruna (parecida a la de las focas) y una ronquera más o menos pronunciada. Si la inflamación de las vías respiratorias superiores resp. Si el trabajo respiratorio aumenta (por ejemplo, al llorar), se oye un estridor inspiratorio o bifásico.
La primera pregunta en la práctica es sobre el estado de vacunación, ya que el pseudogrupo puede confundirse con una fase temprana de epiglotitis. Además de tranquilizar al paciente y a los padres, la medicación antiflogística ayuda. Aunque el beneficio de los AINE no se ha demostrado en los estudios, estos medicamentos alivian el dolor de garganta y al tragar que suele estar presente, calmando así a los niños. Se obtiene el mejor efecto con la administración de esteroides sistémicos. Por razones de aplicación (comprimidos disolubles), se recomienda la betametasona (Betnesol®). La mayoría de las veces, debido a la larga vida media de la betametasona, los niños del pseudogrupo sólo necesitan una dosis; no es necesaria la reducción progresiva. Si los síntomas son graves, puede inhalarse adrenalina con un nebulizador de compresión (de dos a cinco ampollas de 1 mg). Sin embargo, los niños después de la inhalación de adrenalina deben ser vigilados durante cuatro a ocho horas debido a la corta duración de la acción y, por tanto, a la posibilidad de un rebote.
Epiglotitis
Antes de la introducción de la vacuna contra el haemophilus influenzae (Hib), la epiglotitis era una enfermedad infecciosa temida por todos los pediatras, pero hoy en día, afortunadamente, se ha vuelto extremadamente rara. Sin embargo, no debe descuidarse el riesgo debido al creciente rechazo a la vacunación. Por lo tanto, aún debe tenerse en cuenta este grave cuadro clínico. Los niños, a diferencia de los pacientes del pseudogrupo, están gravemente enfermos, muy febriles, tranquilos, con la cabeza alargada y a menudo presentan salivación con imposibilidad de tragar. Si existe la más mínima sospecha, estos niños deben ser trasladados inmediatamente a una sala de urgencias pediátricas en ambulancia bajo escolta anestésica. La manipulación enoral puede conducir inevitablemente a la obstrucción de las vías respiratorias.
Bronquitis obstructiva
Nos referimos a la bronquitis obstructiva de repetición como “sibilancias víricas episódicas”. Son bastante más frecuentes que el asma bronquial de la primera infancia, en la que los niños suelen mostrar síntomas obstructivos al margen de las infecciones virales (por ejemplo, esfuerzo, alergias). Los niños con bronquitis obstructiva aguda suelen ser mayores que los que padecen bronquiolitis, muestran un mayor riesgo de bronquitis con bronquitis relativamente trivial o crónica. Infecciones víricas asintomáticas de las vías respiratorias un silbido espiratorio, retracciones subcostales, intercostales o esternales y (en los niños más pequeños) también aleteo nasal. Es aconsejable, sobre todo con niños “desconocidos”, percibir primero la respiración a distancia, contarla y prestar especial atención a la espiración prolongada.
El intento de influir en la respiración mediante la administración de betamiméticos de acción corta (por ejemplo, el inhalador dosificador Ventolin® con cámara de preconmutación y mascarilla facial adecuada para lactantes) suele confirmar el diagnóstico. El éxito se consigue en cuestión de minutos. Los betamiméticos deben administrarse por vía inhalatoria en lugar de peroral siempre que sea posible (inicio de acción más rápido, menos efectos secundarios sistémicos, mejor control de la terapia). La inhalación de los inhaladores dosificadores debe realizarse con una cámara de cebado (por ejemplo, Vortex®, Aerochamber plus®). Como alternativa, puede utilizarse un nebulizador húmedo con 0,25 ml de solución concentrada de Ventolin® en 2 ml de NaCl al 0,9%, La dosis debe ajustarse a los síntomas. Dependiendo de la gravedad, pueden iniciarse de dos a seis golpes (inhale cada golpe por separado, espere 20 minutos y luego vuelva a dar de dos a seis golpes). Este procedimiento se recomienda para una exacerbación grave en la primera hora.
El uso de corticosteroides sistémicos sigue siendo controvertido. El beneficio en niños con “sibilancias víricas episódicas” puras no está demostrado. Sin embargo, los estudios demuestran que especialmente los niños con asma bronquial (mayor probabilidad de inflamación endobronquial eosinofílica) se benefician de ella. En la práctica, sin embargo, considero legítimo administrar una dosis de corticosteroides como último intento si la hospitalización es inminente (tab. 2) . En los lactantes, se recomiendan comprimidos de betametasona de 0,5 mg (Betnesol®: 0,6 mg/kg como dosis única disuelta en un poco de agua) para facilitar su administración [3]. Los esteroides inhalados no son eficaces en el tratamiento de la bronquitis obstructiva ni en la exacerbación aguda del asma bronquial. Los criterios de hospitalización pueden consultarse en el resumen 2.
La neumonía
También en la neumonía, el diagnóstico se basa casi exclusivamente en los signos clínicos y la historia clínica, de acuerdo con las directrices actuales. En primer plano suele haber una infección precedente de las vías respiratorias superiores con fiebre. Los niños con fiebre prolongada (más de tres días) y/o fiebre difícil de reducir con antitérmicos adecuados (¡compruebe la dosis!), taquipnea incluso después de reducir la fiebre y un estado general reducido tienen muchas probabilidades de padecer neumonía (resumen 3). La auscultación de los pulmones es siempre decepcionante, especialmente en los niños más pequeños. La ausencia de ruidos secundarios discontinuos y un ruido respiratorio simétrico no excluyen la neumonía. Con un silbido espiratorio, la probabilidad de neumonía bacteriana es pequeña. Si no está seguro de que la taquipnea se deba simplemente al estado febril, se recomienda antipiréticos y vigilancia en la consulta durante una o dos horas. Si la taquipnea persiste bajo un tratamiento antipirético adecuado, esto apoya sustancialmente el diagnóstico. En el ámbito ambulatorio, no se recomienda ni una radiografía ni una determinación de los parámetros de infección en la sangre (recuento sanguíneo diferenciado así como proteína C reactiva). Los niños con los signos clínicos anteriores pueden ser tratados sin más investigaciones.
En los dos primeros años de vida predominan los patógenos virales. Esto lleva a la recomendación en las directrices de que estos niños, siempre que se encuentren en buen estado general o sólo ligeramente mermados y sólo subfebriles, no deben ser tratados con antibióticos. Sin embargo, se recomienda una estrecha vigilancia. Un estado de vacunación antineumocócica positivo puede apoyar este enfoque. Todos los demás niños deben ser tratados con antibióticos para los síntomas correspondientes mencionados. La elección del antibiótico depende de los patógenos más comunes (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus del grupo A, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis). Se da empíricamente. Se recomienda principalmente la amoxicilina 50 mg/kg/d (hasta 90 mg/kg/d) durante cinco a siete días. Los antibióticos macrólidos no deben utilizarse de forma prioritaria, sino sólo en niños que requieran hospitalización, en los que es posible la presencia de patógenos atípicos debido a la constelación y los hallazgos. Aún existe controversia sobre la eficacia de los antibióticos macrólidos en la neumonía atípica.
Los niños con neumonía deben ser objeto de seguimiento en la consulta entre 48 y 72 horas después de iniciar la terapia antibiótica. Busque signos de derrame (sonido respiratorio debilitado, golpeteo sordo, movimiento asincrónico del tórax), así como deshidratación y ¡cuestione con calma si se está tomando el zumo!
Mensajes para llevarse a casa
- La mayoría de las infecciones respiratorias en la infancia son de origen vírico y no requieren antibióticos.
- Los lactantes pueden sufrir cursos graves de infección de las vías respiratorias inferiores (bronquiolitis) y requerir líquidos y oxígeno para su tratamiento.
- No se deben realizar manipulaciones enorales ciegas durante la aspiración de cuerpos extraños.
- Los betamiméticos inhalados deben utilizarse en dosis altas en un niño con bronquitis obstructiva. Esto se hace siempre a través de una cámara de lastre adecuada. Los corticoides sistémicos para las sibilancias rara vez evitan la hospitalización.
- Un niño con fiebre y taquipnea tras un tratamiento antipirético adecuado sin signos de obstrucción de las vías respiratorias tiene neumonía hasta que se demuestre lo contrario. La auscultación rara vez es útil.
Gracias: Me gustaría dar las gracias a la Dra. med. Iris Bachmann Holzinger, Médico Jefe de Urgencias, y a mi jefe y mentor PD Dr. med. Alexander Möller, Jefe del Departamento de Neumología, ambos del Hospital Infantil Universitario de Zúrich, por su revisión crítica de este artículo y su valioso apoyo. También me gustaría dar las gracias a Sibylle Immoos y Esther Diethelm, enfermeras diplomadas en anestesia del Hospital Infantil Universitario de Zúrich.
Divulgación: El autor no tiene conexiones financieras ni personales en relación con este artículo.
Literatura:
- Rose M, et al.: S2k-Leitlinie “Management der ambulant erworbenen Pneumonie bei Kindern und Jugendlichen”. Sociedad Alemana de Infectología Pediátrica, Sociedad de Neumología Pediátrica 2017. www.awmf.org
- Barben J, Hammer J: Tratamiento de los bronquiolitos agudos en la infancia. Foro Med Suiza 2004; 4: 251-253.
- Augsburger F, et al: Atención y terapia de la crisis asmática aguda infantil en urgencias. Foro Médico Suizo 2017; 17(11): 258-263.
Para saber más:
- Richards A: Urgencias respiratorias pediátricas. Emerg Med Clin N Am 2016; 34(1) 77-96.
- Weiss M, Nicolai T: Urgencias respiratorias en la infancia. Emergency Rescue Med 2012; 15: 101-102.
- Harris M, et al: Directrices de la Sociedad Británica del Tórax para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en niños. actualización 2011. Thorax 2011; 66: ii1-ii23.
- Meissner H: Bronquiolitis vírica en niños. N Engl J Med 2016; 374: 62-72.
PRÁCTICA GP 2018; 13(8): 21-26
