Los comportamientos adictivos son más frecuentes en los pacientes con trastorno bipolar que en la población general. No sólo el riesgo de adicción al alcohol y al tabaco, sino también el de adicciones comportamentales como la adicción al juego, al sexo, a las compras o a Internet aumenta significativamente en esta población. ¿En qué medida se influyen mutuamente las afecciones comórbidas y cómo se puede ayudar a los pacientes bipolares a alejarse de la adicción? ¿Están indicadas medidas de tratamiento diferentes que para los adictos “sanos”?
“En el estudio epidemiológico prospectivo de Zúrich (1978-2008), encontramos una incidencia acumulada del 34% para los trastornos afectivos graves (mayores) según el DSM IV entre los 20 y los 50 años”, afirma el Dr. Jules Angst, del Hospital Psiquiátrico Universitario de Zúrich. Sin embargo, los trastornos bipolares están muy infravalorados por los criterios DSM y CIE en comparación con los trastornos depresivos. “Con los diagnósticos del DSM IV, identificamos un 32,5% de trastorno depresivo mayor (TDM), pero sólo un 1,2% de trastornos bipolares I y un 2,2% de trastornos bipolares II. Los diagnósticos del DSM 5 también muestran claras deficiencias en este sentido. Si se modifican los criterios del DSM 5, la proporción llega a ser de aproximadamente 4:6 (enfermos depresivos bipolares/unipolares) en los menores de 50 años; así lo demuestran datos que aún no se han publicado.”
Adicciones significativamente más frecuentes que en la población general
Entre los 30 y los 40 años, el abuso de alcohol se detectó en una cuarta parte de los pacientes bipolares (según el DSM IV) del estudio de Zúrich; a los 50 años, el valor se elevaba incluso a un tercio. En consecuencia, el abuso del alcohol es un problema grave en esta población a medida que aumenta la edad y se refleja en un aumento del riesgo de aproximadamente ocho veces en comparación con la población normal (los depresivos tienen un riesgo aproximadamente tres veces mayor a este respecto). La bipolaridad también desempeña un papel en el abuso del cannabis y los sedantes. Las tasas de prevalencia son superiores a las de los depresivos. “Los pacientes bipolares también fuman con una frecuencia significativamente mayor que la población general y también que los pacientes con MDD. Sin embargo, en el estudio de Zúrich pudimos observar un claro descenso de las tasas de prevalencia al año, probablemente debido en gran medida a la lucha pública contra el tabaquismo desde 1999”, explicó el Prof. Angst. Entre 1999 y 2008, las tasas descendieron del 54% al 26% en los pacientes bipolares, del 40% al 11% en los pacientes con MDD y del 23% al 7% en los controles.
Adicción al tabaco
El Dr. Tobias Rüther, del Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia de la Ludwig-Maximilians-Universität de Múnich (D), también confirmó que el riesgo de adicción al tabaco aumenta significativamente en los pacientes bipolares en comparación con la población general. Según un metaanálisis de 51 estudios de 16 países, la odds ratio del tabaquismo actual es de 3,5 (IC 95%: 3,39-3,54) [1]. Las investigaciones también muestran que casi uno de cada dos cigarrillos en EE.UU. es fumado por personas con una enfermedad psiquiátrica. La industria tabaquera es consciente de este grupo objetivo y se dirige a ellos específicamente. “Fumar es la principal causa evitable de muerte por enfermedad psiquiátrica. Supone una pérdida de 25 años de vida en esta población (frente a diez años en personas sin comorbilidad mental) y reduce significativamente la calidad de vida. También es un factor predictivo de la suicidalidad, incluso cuando se controlan los posibles factores de confusión”, afirma el Dr. Rüther.
La relación entre el tabaquismo y el trastorno bipolar es bidireccional y multifactorial. En primer lugar, una vulnerabilidad subyacente a los trastornos afectivos (incluido el trastorno bipolar) puede estar causada por un cambio permanente en la neurofisiología como consecuencia del consumo de tabaco. Por otro lado, los fumadores con trastorno bipolar:
- un inicio más temprano del primer episodio depresivo o maníaco
- Más intentos de suicidio en el pasado
- trastornos de ansiedad frecuentes comórbidos y abuso de sustancias
- una mayor duración de la enfermedad con síntomas más graves (hospitalización más prolongada).
“En algunos estudios, fumar tabaco también se correlaciona con ciclos rápidos, más episodios afectivos y un mayor riesgo de episodios psicóticos”, afirmó el ponente. “Lo que hay que recordar al tratar con estos pacientes es que la motivación para dejar de fumar es básicamente la misma en los enfermos mentales que en las personas mentalmente sanas”.
¿De dónde viene la adicción?
La principal razón para seguir fumando es la adicción a la nicotina. “Los fumadores fuman por la nicotina y mueren por los productos de la combustión”, señaló el Dr. Rüther. La nicotina se une a los receptores nicotínicos de acetilcolina del cerebro. Al activar estos receptores, desencadena la liberación de varios neurotransmisores, como la dopamina, la noradrenalina, el glutamato, la serotonina, el GABA y la β-endorfina. Éstas, a su vez, influyen en la percepción y el comportamiento. Entre otras cosas, provocan sentimientos de felicidad, satisfacción, estado de alerta, aumento del rendimiento cognitivo, inhibición del apetito y reducción de la ansiedad, la tensión, el miedo y el dolor. Así, el organismo es “recompensado” por el consumo de nicotina y, al mismo tiempo, “castigado” con síntomas de abstinencia si no le sigue el siguiente cigarrillo. La “recompensa” es menos pronunciada que, por ejemplo, con la cocaína, la heroína o el alcohol, pero la nicotina provoca mayores dificultades para lograr la abstinencia en comparación con las otras sustancias. Esto se debe principalmente a la fortísima dependencia psicológica. Las señales asociadas a la adicción, es decir, los estímulos clave como las paradas, etc., pueden encontrarse por todas partes en la vida cotidiana y provocan auténticos “fuegos artificiales neuronales” en el cerebro de los fumadores en abstinencia de nicotina.
¿Cómo se puede combatir la adicción?
Por lo tanto, el asesoramiento y el apoyo de un especialista son obligatorios. Es importante abordar específicamente el tema de dejar de fumar durante la consulta. Incluso un asesoramiento médico mínimo (“¿Fuma? ¿Ha pensado en dejar de fumar?”) consigue tasas de abstinencia significativamente más altas que la consulta estándar. El asesoramiento intensivo es aún más eficaz. Sin embargo, el mayor efecto en términos de abstinencia se consigue mediante el asesoramiento combinado con la farmacoterapia. Según las directrices, todos los médicos deberían recomendar a sus pacientes fumadores que abandonen el consumo de tabaco (nivel de evidencia A).
Las opciones de tratamiento farmacológico incluyen el bupropión (Zyban®, contraindicado para pacientes con trastorno bipolar), la vareniclina (Champix®) y la nicotina terapéutica (de acción prolongada, como los parches de 16 ó 24 horas, o de acción corta, como los chicles, pastillas, microtabletas e inhaladores). Es posible combinar las sustancias activas. “Con la vareniclina, conseguimos tasas de abstinencia de alrededor del 33%. Los parches en la dosis de 25 mg aportan tasas del 27% y las combinaciones del 37%. El bupropión, que no está aprobado para el trastorno bipolar, se encuentra en el mismo rango con tasas de abstinencia del 24%”, explicó el experto. Los efectos de dejar de fumar sobre la salud mental son al menos tan buenos, y en algunos casos incluso mejores, que los de los antidepresivos [2]. Un ensayo controlado aleatorio de Evins et al. [3] demostraron que el tratamiento de mantenimiento con vareniclina y terapia cognitivo-conductual (TCC) puede lograr la abstinencia continuada del tabaco en pacientes esquizofrénicos o bipolares (la diferencia con placebo más TCC siguió siendo significativa hasta el final del seguimiento en la semana 76).
Los puntos mencionados pueden resumirse en siete consejos basados en pruebas (Tab. 1).
Trastorno bipolar y adicciones comportamentales
Si las “adicciones comportamentales” como la adicción al juego, a Internet, a las compras o al sexo pueden considerarse realmente trastornos adictivos y qué relevancia tiene el componente “adictivo” en comparación con el componente compulsivo e impulsivo ha sido objeto de polémica una y otra vez en el pasado, lo que se refleja en las diferentes clasificaciones actuales de dichos trastornos. En el caso de las adicciones no relacionadas con sustancias, se puede asumir básicamente que el efecto psicotrópico se produce a través de los propios cambios bioquímicos del organismo (y no a través de sustancias suministradas externamente). Estos procesos se desencadenan por un determinado comportamiento de recompensa excesiva. Según el Prof. Dr. med. Michael Rufer, del Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia del Hospital Universitario de Zúrich, la adicción conductual puede interpretarse a menudo como una especie de “automedicación”. Puede ser un intento de hacer frente a sentimientos de culpa y experiencias vitales estresantes o una distracción del estrés y la ansiedad en el caso de una falta de tolerancia a los afectos negativos, servir para compensar sentimientos de inferioridad o para regular sentimientos negativos como la depresión o el aburrimiento.
El solapamiento entre los trastornos bipolares y las adicciones comportamentales es grande. Esto se ilustra con el ejemplo del “trastorno del juego” (tab. 2). Según los criterios del DSM 5, uno de los componentes de la definición de esta adicción es: “El juego no puede explicarse mejor por un episodio maníaco”.
En el caso del juego excesivo durante un episodio maníaco, el diagnóstico de “trastorno del juego” sólo se realiza si el juego no puede explicarse por el episodio maníaco, es decir, si también tiene lugar fuera de los episodios maníacos.
Y viceversa: el comportamiento de una persona con un “trastorno del juego” puede parecerse al de un episodio maníaco, por lo que esas características dejan de ser observables una vez superada la fase de juego.
Dado que las adicciones comportamentales suelen presentarse de forma comórbida a los trastornos bipolares, por un lado, pero también pueden ser sólo una expresión de un trastorno bipolar subyacente, por otro, se recomienda el cribado diagnóstico [4].
La terapia cognitivo-conductual es el patrón oro
Con las adicciones comportamentales, es importante promover específicamente la motivación para el cambio en el paciente. Un modelo explicativo personal (por ejemplo, una evaluación individualizada del comportamiento excesivo como un intento de hacer frente a otros problemas) así como una denominación concreta de la sintomatología pueden ayudar en este caso. Pero tenga cuidado: Hablar de “adicción” no siempre tiene por qué ser motivador, sino que puede servir igualmente de justificación para que el paciente permanezca pasivo (“estoy a merced de mi adicción”). Si es posible, se debe implicar al medio ambiente. Dependiendo del tipo de comportamiento excesivo, la abstinencia no es el objetivo de la terapia.
El nivel de evidencia Ia es la terapia cognitivo-conductual multimodal, que puede estar orientada a los síntomas o a las causas. La presencia de un trastorno bipolar comórbido no desaconseja una terapia específica para la adicción conductual (si el trastorno bipolar es estable y teniendo en cuenta las posibles correlaciones funcionales). Los inhibidores de la recaptación de serotonina, los antagonistas de los receptores opiáceos y los estabilizadores del estado de ánimo (especialmente en el trastorno bipolar comórbido) se recomiendan con un nivel de evidencia Ib.
Fuente: 11ª Conferencia Anual Interdisciplinar de la Sociedad Suiza de Trastornos Bipolares, 24 de octubre de 2015, Zúrich.
Literatura:
- Jackson JG, et al: Un análisis combinado de estudios mundiales demuestra una asociación entre el trastorno bipolar y la conducta de fumar tabaco en adultos. Bipolar Disord 2015 Ago 4. [Epub ahead of print].
- Taylor G, et al: Cambio en la salud mental tras dejar de fumar: revisión sistemática y metaanálisis. BMJ 2014 Feb 13; 348: g1151.
- Evins AE, et al: Tratamiento de mantenimiento con vareniclina para dejar de fumar en pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2014 Ene 8; 311(2): 145-154.
- Wölfling K, et al.: Trastornos del espectro bipolar en una muestra clínica de pacientes con adicción a Internet: ¿comorbilidad oculta o diagnóstico diferencial? J Behav Addict 2015 jun; 4(2): 101-105.
- Petry NM, Stinson FS, Grant BF: Comorbidity of DSM-IV pathological gambling and other psychiatric disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry 2005 mayo; 66(5): 564-574.
- McIntyre RS, et al: Problem gambling in bipolar disorder: results from the Canadian Community Health Survey. J Affect Disord 2007 Sep; 102(1-3): 27-34.
- Jones L, et al: Problemas de juego en el trastorno bipolar en el Reino Unido: prevalencia y distribución. Br J Psychiatry 2015 oct; 207(4): 328-333.
- Kennedy SH, et al: Frecuencia y correlatos de los problemas de juego en pacientes ambulatorios con trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar. Can J Psychiatry 2010 Sep; 55(9): 568-576.
- Rüther T, et al.; Asociación Europea de Psiquiatría: Guía de la EPA sobre la dependencia del tabaco y estrategias para dejar de fumar en personas con enfermedades mentales. Eur Psychiatry 2014 feb; 29(2): 65-82.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2016; 14(1): 42-44
