Comorbilidades psiquiátricas en la epilepsia

En las epilepsias refractarias, la tasa de síndromes mentales es significativamente mayor que en la población general, presentándose en uno de cada tres pacientes [1]. Aquí, los trastornos afectivos y de ansiedad están en primer plano. Visto de otro modo, los pacientes con trastornos psiquiátricos tienen un mayor riesgo de desarrollar epilepsia. Estas observaciones sugieren la existencia de mecanismos patogenéticos comunes.

En la vida cotidiana, la aparición de comorbilidades psiquiátricas en epilepsias tratadas con rapidez y éxito parece ser tan frecuente como en la población normal. La situación es diferente en las epilepsias refractarias, donde la tasa de síndromes mentales es significativamente mayor que en la población general, presentándose en uno de cada tres pacientes [1]. Aquí, los trastornos afectivos y de ansiedad están en primer plano. Visto de otro modo, los pacientes con trastornos psiquiátricos tienen un mayor riesgo de desarrollar epilepsia. Estas observaciones sugieren la existencia de mecanismos patogenéticos comunes.

Dado que la presencia de un trastorno mental puede influir significativamente en el curso del tratamiento de la epilepsia, la historia psiquiátrica debe ser estándar en estos pacientes [2]. Al evaluar el trastorno mental, debe prestarse atención al curso temporal entre el inicio del trastorno mental y el episodio epiléptico. Los trastornos mentales como expresión de una crisis epiléptica se distinguen de los trastornos mentales interictales. Para tenerlo en cuenta, la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) ha desarrollado su propia clasificación de los trastornos mentales. Además, también deben tenerse en cuenta los trastornos mentales que pueden aparecer independientemente de la epilepsia. Debido a la amplitud del campo, a continuación sólo se destacan algunos de los aspectos relevantes para la práctica clínica diaria.

Psicosis en la epilepsia

Los trastornos psicóticos en la epilepsia se dividen en psicosis ictales, posictales e interictales con respecto a su aparición en las crisis epilépticas, por lo que éstas se dan principalmente en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal [3].

Las psicosis postictales se caracterizan por un inicio repentino tras un ataque epiléptico y suelen durar entre 16 horas y 18 días, con una media de 3-4 días. Lo característico en este caso es un intervalo lúcido de hasta 24 horas entre la convulsión y el inicio de la psicosis, durante el cual la conciencia del paciente no se nubla. En los casos graves, puede estar indicado un tratamiento sintomático con neurolépticos o benzodiacepinas, de lo contrario los síntomas remiten espontáneamente. Se debate si la psicosis postictal es una encefalopatía temporal mediada por autoanticuerpos dependiente de las convulsiones. En el curso de la enfermedad, alrededor del 14-20% de estos pacientes desarrollan una psicosis interictal [4].

Las psicosis interictales suelen aparecer años o décadas después de la aparición de la epilepsia crónica refractaria. Se diferencian de las esquizofrenias primarias en la impresión clínica en que rara vez hay antecedentes familiares positivos, los síntomas negativos no suelen ser graves y, a pesar de la cronicidad, suele haber un curso benigno. Otro factor a favor de una psicosis interictal es que el inicio de la enfermedad suele ser más allá de la segunda o tercera década de la vida y las funciones ejecutivas y comunicativas están preservadas a pesar de los síntomas delirantes crónicos. En la práctica clínica, las psicosis interictales se tratan como trastornos esquizofreniformes primarios.

Las psicosis desencadenadas por anticonvulsivos pueden desarrollarse como parte de una normalización forzada con anticonvulsivos particularmente eficaces, aunque el mecanismo en este caso aún no está claro [5]. La normalización forzada es una rápida mejoría de los síntomas del EEG tras iniciar un nuevo fármaco antiepiléptico, pero asociada a la aparición de síntomas psicóticos. En el tratamiento de los síndromes psicóticos con neurolépticos atípicos como la quetiapina, la olanzapina y la risperidona, el riesgo de convulsiones es relativamente bajo, del 0,3-0,9%, por lo que son preferibles a la clozapina, que tiene un riesgo de convulsiones de aproximadamente el 3,5%.

Trastornos afectivos en la epilepsia

La disforia prodrómica, postictal e interictal se caracteriza por los mismos síntomas clínicos como la delgadez, la irritabilidad y la agresividad. En el curso de la enfermedad, la disforia pre o postictal, inicialmente todavía relacionada con las crisis, puede desvincularse del acontecimiento convulsivo reconocible y producirse también de forma interictal. Clínicamente, la atención se centra entonces en fases cortas (de horas a días) con los síntomas mencionados, que pueden diagnosticarse mediante el Inventario de Trastornos Disfóricos Interictales (IDDI) [6].

Los pacientes con epilepsia tienen un 43% más de probabilidades de sufrir depresión unipolar. Según los últimos estudios, el 21,9% de los pacientes de las clínicas de epilepsia padecen depresión mayor y las mujeres tienen una prevalencia significativamente mayor (26,4% frente a 16,7%) [7]. Instrumentos como el Inventario de Trastornos Neurológicos y Depresión para la Epilepsia (NDDI-E) [8], que también está disponible en versión alemana [9], son adecuados para el cribado específico. El tratamiento se recomienda según las Directrices para el tratamiento de la depresión [10]. Para el tratamiento farmacológico pueden utilizarse antidepresivos modernos como los ISRS y los IRSN. El temor a que estos fármacos puedan aumentar la frecuencia de las convulsiones es infundado según la experiencia clínica y los datos disponibles [8].

Síndromes de ansiedad

Clínicamente, suele ser difícil separar los síntomas de ansiedad de los síntomas depresivos, ya que en la práctica van de la mano. Los pacientes con epilepsia sufren trastornos de ansiedad con más frecuencia que la población normal sana. Sin embargo, no existe ninguna herramienta de cribado específica para este subgrupo [11]. La depresión reciente, los efectos secundarios de la medicación, un bajo nivel educativo, un estado de salud crónicamente reducido, el sexo femenino y el desempleo pueden ser factores de riesgo para desarrollar un trastorno de ansiedad [12].

Clínicamente, cabe distinguir entre los fenómenos de ansiedad ictal y periictal, la ansiedad psicoreactiva previa a las convulsiones, las fobias específicas, la ansiedad como consecuencia de la medicación anticonvulsiva y la ansiedad como aspecto de otros trastornos mentales.

Los síndromes de ansiedad ictales revisten especial importancia porque son muy frecuentes. Cabe mencionar aquí las auras de miedo en la epilepsia del lóbulo temporal mesial, en las que lo más probable es que haya una implicación de la amígdala en el episodio convulsivo. Por ello, en la vida cotidiana puede resultar difícil diferenciar entre el trastorno de pánico y la ansiedad ictal en el sentido de una crisis monofocal [13]. Los indicios de un trastorno de pánico pueden ser condiciones desencadenantes específicas en situaciones estresantes o la direccionalidad del miedo hacia un acontecimiento u objeto (por ejemplo, un ataque al corazón, etc.).

Los síndromes de ansiedad periiictal como fenómenos pre y postictales son componentes integrales del trastorno disfórico en la epilepsia y, con una prevalencia de alrededor del 45%, son comunes en las epilepsias focales refractarias. El miedo psicoreactivo a sufrir nuevas crisis y a sus consecuencias, que se produce en el contexto de la epilepsia, puede desarrollar un impulso propio en el curso de la enfermedad, lo que resulta muy estresante y representa una clara restricción de la calidad de vida.

Las agorafobias y las fobias sociales se encuentran como fobias específicas en el contexto de la epilepsia. Los pacientes desarrollan un gran temor a sufrir convulsiones en público, a quedar inconscientes o a exponerse a la mirada de los curiosos. Aunque se trata de un miedo psicorreactivo apropiado, debe considerarse la posibilidad de una terapia cognitivo-conductual si la conducta de evitación derivada del miedo restringe cada vez más la vida cotidiana de la persona afectada.
Sin embargo, los síntomas de ansiedad también pueden desencadenarse de forma iatrogénica por la medicación anticonvulsiva, por lo que un análisis de la relación temporal entre la aparición de los síntomas de ansiedad y un nuevo inicio o un aumento de la dosis de la medicación antiepiléptica puede ser útil en el diagnóstico [14].

Convulsiones disociativas

Las crisis disociativas son crisis no epilépticas inducidas psicológicamente que se caracterizan por cambios repentinos en el comportamiento y la conciencia, pero que no van acompañadas de cambios en la actividad del EEG como cabría esperar en una crisis epiléptica. Se producen en aproximadamente el 10% de los pacientes con epilepsia existente [15]. Los pacientes deben ser entrenados para distinguir entre los dos tipos de crisis para que el registro en el diario de crisis epilépticas sea más fiable [16]. Esto suele resultar difícil en la vida cotidiana para los afectados. La terapia de las crisis epilépticas y disociativas comórbidas requiere una cooperación muy estrecha entre el tratamiento epileptológico y el psicoterapéutico.

Resumen

En general, lograr la ausencia de crisis es el factor más importante para la salud mental de los pacientes con epilepsia. Dado que las enfermedades mentales como la depresión o los trastornos de ansiedad suelen estar infradiagnosticadas en este grupo de pacientes y que el riesgo de suicidio es también tres veces mayor que en la población normal sana, la evaluación de los hallazgos psicopatológicos y, en caso necesario, el inicio de un tratamiento adecuado deberían formar parte de la práctica clínica habitual.

Mensajes para llevarse a casa

Los pacientes con epilepsia deben ser examinados de forma rutinaria para detectar la presencia de trastornos psiquiátricos comórbidos.
La depresión y los trastornos de ansiedad pueden afectar a veces a la calidad de vida de los pacientes con epilepsia más que las propias crisis.
La mayoría de los antidepresivos modernos pueden utilizarse con seguridad para la terapia timoléptica/ansiolítica en pacientes con epilepsia sin tener en cuenta ningún riesgo proconvulsivo.
Los métodos cognitivo-conductuales y otros métodos psicoterapéuticos reconocidos están especialmente indicados para los trastornos de ansiedad, pero también para la depresión y las dificultades de afrontamiento.

Literatura:

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