Con las directrices adaptadas de la Sociedad Internacional de Aterosclerosis (IAS), el Grupo de Trabajo sobre Lípidos y Aterosclerosis de la Sociedad Suiza de Cardiología (AGLA) ha encontrado un compromiso para la evaluación del riesgo, la prevención y el tratamiento. El mayor reto sigue siendo el elevado número de pacientes de alto riesgo en los que no se alcanzan los niveles objetivo de LDL
En sus recomendaciones de 2012 sobre la prevención de la aterosclerosis, el Grupo de Trabajo sobre Lípidos y Aterosclerosis de la Sociedad Suiza de Cardiología (AGLA) tiene en cuenta tanto las directrices de la Sociedad Internacional de Aterosclerosis (IAS) como las directrices conjuntas de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS). En ambos casos, las categorías de alto riesgo se modificaron ligeramente. De forma análoga a las directrices ESC/EAS, la AGLA propone una estratificación del riesgo en cuatro categorías.
- La categoría más alta se asigna a las personas con cardiopatía coronaria/aterosclerosis manifiestas, diabetes mellitus de tipo 2 o 1 con daños en los órganos finales, así como insuficiencia renal crónica.
- En particular, las personas con múltiples factores de riesgo corren un riesgo elevado.
- También existen otras dos categorías: intermedia y leve.
Una diferencia importante entre la puntuación ESC/EAS y AGLA se refiere a la evaluación del riesgo. Mientras que el ESC/EAS calcula el riesgo absoluto de mortalidad en un plazo de diez años, el algoritmo AGLA calcula el riesgo a diez años de que se produzca un acontecimiento coronario mortal o no mortal. Esto último se traduce en valores de riesgo más elevados.
A falta de datos epidemiológicos en Suiza, la calculadora del riesgo de AGLA se basa en el algoritmo PROCAM de la IAS para países de bajo riesgo. Uno de ellos es Alemania. Sin embargo, el riesgo cardiovascular ya varía dentro de Suiza y es significativamente más bajo que en Alemania. Por esta razón, la puntuación PROCAM para Suiza se calibró con un factor de 0,7. Otra diferencia se refiere a los valores objetivo de LDL. Por ejemplo, la AGLA recomienda un colesterol LDL de 1,8 mmol/l para los pacientes de alto riesgo. Los demás valores objetivo, en función de la categoría de riesgo según IAS/AGLA, se sitúan entre <2,6 mmol/l y <4,1 mmol/l.
Ya está prevista para el próximo año una nueva edición de las recomendaciones de la AGLA sobre la prevención de la aterosclerosis. La definición de un valor límite general de LDL es objeto de debate en prevención primaria. Esto sustituiría a los valores objetivo específicos de cada grupo. Alternativamente, el riesgo a 10 años calculado actualmente podría sustituirse por el cálculo del riesgo a lo largo de toda la vida. “Además, la clasificación actual de las enfermedades renales crónicas debería tenerse en cuenta en las directrices recién publicadas”, declaró el Prof. Arnold von Eckardstein, MD, Presidente de la AGLA, en la reunión anual conjunta de las Sociedades Suizas de Cardiología (SGK) y Cirugía Vascular Cardiotorácica celebrada en Lugano. Para desarrollar sus propios algoritmos, espera contar con los datos de los dos grandes estudios observacionales suizos SAPALDIA y “Cohorte Lausannoise” (CoLaus).
Mujeres y fumadores tratados inadecuadamente
Los argumentos científicos para la aplicación del algoritmo AGLA fueron proporcionados por la cohorte CoLaus [1]. Nanchen et al. (2009) calcularon el riesgo a 10 años de padecer una cardiopatía coronaria en los 5.683 hombres y mujeres de entre 35 y 75 años observados. Posteriormente, se utilizaron las puntuaciones de ESC, IAS (PROCAM) y US National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (Framingham) para determinar en cuántos sujetos está indicada la prevención primaria. Esto demostró que había más sujetos asignados a la categoría de alto riesgo utilizando la puntuación ESC(Fig. 1).
Las otras puntuaciones también identificaron a pacientes más jóvenes con menos factores de riesgo.
“La estrategia favorecida por la IAS/AGLA conduce a un NNT más alto y genera costes correspondientemente más elevados”, afirmó el Prof. von Eckardstein. Dado que la mayoría de los acontecimientos se producen en el grupo de riesgo intermedio y que los costes de las estatinas disminuyen, se trata de una estrategia justificable, afirmó.
Como muestra la evaluación de las visitas a la página web de AGLA, la calculadora de riesgos adaptada de IAS/AGLA se utiliza con mucha más frecuencia que la calculadora de riesgos de EAS/ESC, que también está disponible en la página web. Sin embargo, la aplicación en la práctica deja mucho que desear. En un estudio de Jaussi et al. (2010) mostraron una gran discrepancia entre la evaluación del riesgo clínico y el cálculo sistemático del riesgo [2]. Aunque los médicos estaban especialmente formados, confiaron más en su juicio clínico que en el riesgo calculado de enfermedad cardiovascular a 10 años. Con el resultado de que aproximadamente una quinta parte de los pacientes de bajo riesgo y alrededor de un tercio de los pacientes de alto riesgo no fueron tratados adecuadamente. También en la cohorte CoLaus, más del 60% de los pacientes de alto riesgo no alcanzaron el valor objetivo de LDL de 2,6 mmol/l [3]. “Las mejores perspectivas para un tratamiento adecuado de las LDL son las personas mayores y las que tienen un IMC elevado”, afirma el profesor von Eckardstein. Las características asociadas al infratratamiento fueron el sexo femenino y el tabaquismo (Fig. 2).
Bibliografía del editor
Fuente: Reunión anual conjunta de la Sociedad Suiza de Cardiología (SGK) y la Sociedad Suiza de Cirugía Vascular Cardíaca y Torácica (SGHC), 12-14 de junio de 2013, Lugano.
