Las lesiones de hombro se encuentran entre las lesiones deportivas más comunes y muestran un amplio espectro. Una correcta evaluación clínica y por imagen ayuda a detectar daños estructurales e iniciar las medidas terapéuticas adecuadas. A menudo tiene sentido tratar las lesiones con prontitud para lograr el mejor resultado reconstructivo funcional posible. Un gran número de lesiones pueden tratarse de forma menos invasiva y a menudo artroscópica. Una rehabilitación bien supervisada es importante y puede aportar mejoras hasta un año después de la lesión de hombro.
Dependiendo del deporte, el hombro es una de las articulaciones más frecuentemente afectadas por las lesiones. En muchos deportes, el hombro es el elemento central del proceso de movimiento y, por tanto, está expuesto a tensiones particulares. Debido a la gran movilidad de la articulación y a la compleja anatomía necesaria para ello, se puede encontrar una amplia gama de lesiones. En principio, las lesiones agudas deben distinguirse de las lesiones por sobreuso (“hombro de atleta”).
Historial médico
El historial médico ayuda a comprender los patrones de lesiones comunes y, por tanto, a acotar las lesiones específicas. La orientación del brazo en el espacio en el momento de la lesión y la dirección de la fuerza aplicada son importantes. Además, hay deportes con patrones típicos de lesiones y estrés.
Examen clínico
El examen se realiza en el paciente sin vestir y en comparación de lado a lado. A menudo, las asimetrías ya son perceptibles. Los hallazgos típicos de la inspección incluyen atrofias de la musculatura, lesiones de la articulación acromioclavicular (AC) con clavícula lateral prominente y la llamada “deformidad de Popeye” en las roturas del tendón largo del bíceps.
Se recomienda un examen superficial de la amplitud de movimiento sin dolor de la columna cervical (columna C) para excluir los diagnósticos diferenciales más importantes del dolor de hombro. A la palpación, la articulación AC es fácilmente accesible (dolencia por presión, “fenómeno de la tecla de piano”), el dolor por presión en el surco bicipital indica lesiones en el tendón largo del bíceps.
Las pruebas de amplitud de movimiento activo en comparación lateral incluyen flexión y extensión, abducción y aducción, y rotación interna y externa. Las limitaciones en comparación con la amplitud de movimiento pasivo o en una comparación de lado a lado son buenos indicadores de una pérdida de función de los músculos correspondientes. Las pruebas funcionales de la musculatura se realizan para el músculo deltoides mediante abducción desde aducción o manteniendo la extensión submáxima (“signo de retraso de la extensión”), para el músculo subescapular, por ejemplo, mediante la prueba de “levantamiento” (no es posible levantar la mano por detrás de la espalda) o “prensa abdominal” (Napoleón). (Fig. 1). El músculo supraespinoso puede probarse con la prueba de Jobe (función de sujeción en abducción de 90°/flexión horizontal de 30° en rotación interna, variante de “lata vacía”) y la prueba de arranque de 0° (reducción de la fuerza en abducción); en caso de lesiones del músculo infraespinoso, la fuerza de rotación externa (“signo de retraso” de la rotación externa) está limitada. Estas pruebas describen en realidad una pérdida de fuerza y a menudo son difíciles de diferenciar en el contexto agudo debido al dolor. Esto las hace sensibles, pero poco específicas.
Si se sospecha una luxación de hombro, son útiles el “signo de aprehensión” (defensa durante la abducción en rotación externa) y la prueba de reubicación (Fig. 2) . Las pruebas del bíceps no se consideran muy específicas, pero el dolor que se irradia a la parte superior del brazo es típico.
Imagen: rayos X, TAC, ecografía, IRM
El diagnóstico por imagen inicial tras una lesión se lleva a cabo utilizando métodos convencionales adecuados en múltiples planos definidos. El TAC, la (artro)IRM o la ecografía son suplementos. La ventaja del examen dinámico en ecografía no siempre compensa la fuerte dependencia del examinador.
Fracturas proximales del húmero
Las fracturas del húmero proximal son lesiones deportivas poco frecuentes y típicas de “alto impacto” en hueso sano, por ejemplo en motocross, ciclismo o esquí (Fig. 3). El diagnóstico se confirma radiológicamente de forma convencional mediante imagen ap/Neer y, si es necesario, axial. En situaciones poco claras y más complejas, se realiza una tomografía computerizada.
Las fracturas no luxadas o con impacto en valgo estable son aptas para una terapia conservadora. Tras una breve fase de inmovilización, puede iniciarse la movilización pasiva (ejercicios pendulares). Si la situación permanece radiológicamente estable (seguimiento al cabo de unos diez días), puede continuarse el tratamiento activo-asistencial sin carga de peso con aumento gradual de la amplitud de movimiento durante unas seis semanas. Las fracturas luxadas e inestables suelen tratarse con osteosíntesis angular con placa estable y vendaje a tensión de la tubércula. Las fracturas luxadas de la tubércula corresponden a lesiones óseas del manguito de los rotadores y deben tratarse quirúrgicamente.
Fracturas de clavícula
Las fracturas de clavícula figuran entre las lesiones más frecuentes, sobre todo en el ciclismo, pero también en los deportes de invierno. La causa suele ser un traumatismo indirecto con una caída sobre el hombro mientras el brazo está en reposo. Aproximadamente dos tercios de todas las fracturas se localizan en el tercio medio. Clínicamente, además del dolor local a la presión y los escalones palpables, suele haber crepitación. El esclarecimiento radiológico se realiza mediante una imagen ap y tangencial de la clavícula. Las fracturas no luxadas se tratan de forma conservadora y funcional, como mucho con un cabestrillo para reducir el dolor.
Las fracturas abiertas, las fracturas perforantes amenazantes y las fracturas con lesiones neurovasculares acompañantes deben tratarse quirúrgicamente. Otras indicaciones quirúrgicas son un acortamiento superior a 15 mm y una desviación del eje superior a 20°. Los pacientes que se someten a intervenciones quirúrgicas se libran más rápidamente del dolor y presentan menos pseudoartrosis. En el caso de fracturas simples, es posible realizar procedimientos mínimamente invasivos (por ejemplo, clavos elásticos de titanio, Fig. 4), las fracturas más complejas se tratan con osteosíntesis con placas.
Hasta un 30% de las fracturas de clavícula se localizan en el tercio lateral. Un detalle anatómico importante aquí son los ligamentos coracoclaviculares, que aseguran la conexión entre la clavícula y el omóplato. Si éstas también están lesionadas, el peso del miembro superior provoca la luxación. Estas fracturas cicatrizan mal y más bien deben operarse – dependiendo del tipo de fractura, la operación se realiza con placas, placas de gancho o con estabilización coracoclavicular asistida artroscópicamente si es necesario (Fig. 5).
Lesiones de la articulación acromioclavicular
Las lesiones de la articulación acromioclavicular suelen producirse también en una caída sobre el brazo aplicado, más raramente sobre el brazo extendido. Esto puede provocar lesiones en la cápsula tensa de la articulación AC, en los ligamentos coracoclaviculares e incluso lesiones en la fascia muscular circundante. Clínicamente, la dolencia por presión local y, en el caso de las lesiones de mayor grado, el prominente extremo lateral de la clavícula con inestabilidad vertical y a menudo también horizontal son llamativos en una comparación lateral. La inestabilidad vertical se confirma radiológicamente en la imagen ap hombro/clavícula, más concretamente con una imagen según Zanca. En caso de ambigüedad, una imagen de comparación lateral (panorámica) bajo carga puede ayudar. La inestabilidad horizontal puede visualizarse al menos parcialmente en las imágenes axiales del hombro. La clasificación es según Rockwood (I-VI).
Las lesiones de bajo grado tipo Rockwood I-II, caracterizadas por una lesión aislada de la cápsula de la articulación AC, pueden tratarse funcionalmente (cabestrillo sólo como terapia del dolor). Las lesiones más graves (Fig. 6) que afectan a los ligamentos coracoclaviculares no pueden retraerse con el peso del brazo, por lo que más bien deben operarse. Para lograr una cicatrización suficientemente tensa de los ligamentos lesionados, la operación debe realizarse con rapidez (máx. 14 días después del accidente). Entre los numerosos procedimientos quirúrgicos, la placa de gancho (retirada obligatoria del metal) y la estabilización coracoclavicular asistida por artroscopia con sistemas de poleas y posible cerclaje de sutura acromioclavicular son los que se realizan con mayor frecuencia en la actualidad. Las actividades con peso por encima de la altura de la cabeza se permiten de nuevo como muy pronto después de cuatro meses. Las lesiones sintomáticas perdidas deben aumentarse biológicamente con injertos de tendón.
Dislocación del hombro
La luxación de la articulación del hombro es una de las lesiones deportivas más comunes. En la mayoría de los casos, se produce una luxación antero-inferior debida a un movimiento forzado de abducción-rotación externa, seguida de luxaciones posteriores (más probables en trastornos convulsivos, accidentes eléctricos) y muy raramente luxaciones puramente inferiores (luxatio erecta). Clínicamente, el paciente se caracteriza por una postura aliviada con limitaciones funcionales dolorosas y un acromion prominente (fenómeno de la charretera). Es importante comprobar y documentar la función del nervio axilar (músculo deltoides), que también suele estar lesionado.
Antes de intentar la reducción, debe descartarse radiológicamente una fractura (ap/Neer). Una luxación posterior (Fig. 7) suele ser difícil de reconocer; también es útil realizar una historia clínica detallada. Además de una analgesia suficiente, el paciente y el profesional deben estar lo más relajados posible para reducir el hombro.
Las maniobras de autorreposicionamiento también son posibles, por ejemplo, según Stimson (Fig. 8) en posición prona con el brazo colgando o según el método Davos.
Una reducción satisfactoria va seguida de la inmovilización del cuerpo, una nueva prueba de la función del músculo deltoides y la documentación radiológica de la reducción. Cualquier lesión ósea concomitante, como fracturas del reborde glenoideo (Fig. 9) o desgarros en el manguito de los rotadores, puede reconocerse ya de este modo y, en caso necesario, aclararse más con una tomografía computerizada. Las lesiones concomitantes de los tejidos blandos, como las lesiones labrales y capsulares, las lesiones del anclaje del bíceps y del manguito de los rotadores, pueden aclararse mejor en la IRM. Vemos la indicación de la IRM en pacientes menores de 30 años y en pacientes con pseudoparálisis o deterioro funcional durante los controles clínicos del curso. En particular, los pacientes menores de 30 años con una alta demanda funcional por encima de la horizontal tienen un alto riesgo de reluxación y, por lo tanto, deberían tratarse más bien quirúrgicamente en caso de las lesiones correspondientes.
La inmovilización con terapia conservadora se lleva a cabo durante 7-14 días tras la administración del dolor. El ejercicio fisioterapéutico para equilibrar los músculos estabilizadores del hombro puede iniciarse inmediatamente.
Hoy en día, la reconstrucción artroscópica del labrum y la cápsula con anclajes de sutura se considera el procedimiento estándar para la estabilización del hombro en lesiones de tejidos blandos. El riesgo de recidiva tras estas operaciones es de aproximadamente un 12%. En el caso de defectos glenoideos de mayor tamaño, que suelen producirse tras luxaciones recidivantes, suele ser necesaria una reconstrucción ósea con astilla de hueso o transferencia coracoidea (tras Latarjet).
Lesiones del tendón largo del bíceps
La lesión del tendón del bíceps largo intraarticular puede producirse por varios mecanismos. Las molestias, que a menudo se describen en sentido posterior y se irradian al húmero ventral, son difíciles de clasificar, con dolencia por presión en el surco, pruebas de función del bíceps dolorosas (supinación/flexión), síntomas de pinzamiento e incluso salto del tendón en caso de lesiones de la polea del bíceps. Las lesiones del anclaje del bíceps (lesiones SLAP: labrum superior de anterior a posterior) y de la polea del bíceps sólo pueden detectarse con una fiabilidad moderada en la artro-RM y a menudo sólo se confirman mediante artroscopia. Las técnicas de reconstrucción son prometedoras en pacientes jóvenes. Más pragmática es la tenotomía del tendón largo del bíceps. Las roturas completas del tendón largo del bíceps suelen ser el resultado de cambios degenerativos y en la mayoría de los casos son sólo un problema estético; la función es asumida por la cabeza corta del músculo. Existe la opción de la tenodesis, que entonces suele realizarse de forma subespinal.
Rotura del tendón distal del bíceps
El levantamiento de una carga en flexión y supinación suele ser la causa de una rotura del tendón distal del bíceps (por ejemplo, el entrenamiento de fuerza). Los pacientes experimentan una pérdida aguda de fuerza y a menudo oyen un chasquido. Clínicamente, el tendón ya no es palpable, la prueba de Hook es positiva (Fig. 10) . Funcionalmente, existe una reducción de la fuerza durante la flexión-supinación combinada en una comparación lateral. Si el diagnóstico no es clínicamente seguro, la resonancia magnética o la ecografía pueden ayudar. Como la lesión conlleva una pérdida completa de la función, el tendón debe reinsertarse rápidamente.
Lesiones del manguito rotador
Con el aumento de la edad, las lesiones del manguito de los rotadores pasan a primer plano; a menudo están asociadas a daños degenerativos previos. Los pacientes suelen padecer dolores nocturnos, además de una función limitada. Las pistas importantes las proporciona el examen clínico con los déficits funcionales correspondientes. Los desgarros óseos del manguito pueden visualizarse adecuadamente mediante radiología convencional o tomografía computarizada. En caso contrario, la artro-RM o la ecografía ayudan a confirmar el diagnóstico. En las roturas traumáticas, se recomienda un tratamiento rápido para evitar la progresión, la retracción y la degeneración grasa del músculo. La artroscopia es una forma elegante de detectar y tratar cualquier lesión concomitante en la articulación. El objetivo más importante debe ser una refijación anatómica estable, que puede lograrse, por ejemplo, con anclajes de sutura (Fig. 11) . Un tratamiento de seguimiento moderado -especialmente en el caso de lesiones puramente tendinosas- es un requisito previo para obtener un buen resultado.
“Terrible tríada del hombro
La “tríada terrible” del hombro se refiere a una luxación de hombro con lesión del manguito rotador y daño neurológico en el nervio axilar o plexo braquial. Esta lesión se produce hasta en un 18% de las luxaciones anteriores de hombro y suele pasarse por alto inicialmente. Hasta el 90% de los síntomas neurológicos son reversibles. Con una refijación a tiempo del manguito de los rotadores, existe la posibilidad de una buena función del hombro, aunque no se recupere la función del deltoides.
“Hombro de deportista”
El término se refiere clásicamente a las molestias que se producen en los atletas lanzadores, como los jugadores de balonmano. Esto se justifica por una adaptación a la carga atlética, que conduce a una hiperlaxitud debida a los movimientos de pulmón máximos. Esto conduce a una descentración de la cabeza humeral y, en consecuencia, a una sintomatología combinada de pinzamiento e inestabilidad. Estas sobrecargas provocan entonces patologías del manguito de los rotadores (que afectan hasta al 83% de los jugadores de balonmano), del tendón largo del bíceps y de su anclaje, así como del labrum. Estas lesiones por uso excesivo terminan no pocas veces en lesiones agudas completas. Los esfuerzos repetitivos unilaterales, como la natación o la escalada, pueden provocar atrapamiento y bursitis. Una reducción de la cantidad de entrenamiento y un entrenamiento compensatorio adecuado pueden ayudar en este caso.
Terapia inicial
Si se descarta un daño estructural, suele ser posible continuar funcionalmente, adaptándose a los síntomas. La inmovilización sólo debe llevarse a cabo durante poco tiempo (7-14 días) para preservar al máximo la amplitud de movimiento. Una analgesia constante es igualmente importante. La inmovilización cerca del cuerpo suele ser suficiente (Fig. 12). Si la evaluación inicial es difícil, tiene sentido vigilar al paciente durante el transcurso del procedimiento. El ejercicio fisioterapéutico puede ayudar a coordinar de nuevo las secuencias de movimiento y a equilibrar los músculos del hombro. Las inyecciones de cortisona no tienen cabida en el tratamiento inicial de las lesiones.
Para saber más:
- Doyscher R, et al: Lesiones agudas y lesiones por sobreuso del hombro en el deporte. Orthopäde 2014; 43(3): 202-208.
- Doyscher R, Scheibel M: Examen clínico del hombro – una visión general estructurada. Dtsch Z Sportmmed 2013; 61: 260-266.
- Gyftopoulos S, Recht M: El hombro de lanzamiento. El
- Lesiones comunes y sus mecanismos subyacentes. Semin Musculoskelet Radiol 2014; 18(4): 404-411.
- Jensen G, et al: Lesiones de la articulación acromioclavicular. Trauma Surgeon 2015; 118: 1041-1055.
- Prudnikov OE, Prudnikov DO: Tríada terrible del hombro. Extremidad superior 2011; 6: 199-207.
Enlace útil:
www.shoulderdoc.co.uk
PRÁCTICA GP 2016; 11(4): 10-15
