La mayoría de las intervenciones quirúrgicas sencillas en el órgano cutáneo pueden realizarse en la consulta sin ningún problema. Sin embargo, como en cualquier intervención quirúrgica, una indicación clara y la selección de los procedimientos quirúrgicos adecuados son cruciales, además de una técnica quirúrgica impecable. En el siguiente artículo, además de un breve resumen de las indicaciones más importantes de los procedimientos de cirugía capilar menor, se darán algunos consejos y trucos para su buen éxito.
Una gran proporción de los procedimientos de cirugía cutánea implican la extirpación de tumores cutáneos. En la cirugía de los tumores cutáneos, el objetivo es, como siempre, la extirpación completa del tumor, confirmada histológicamente. Además, la conservación de la función, por ejemplo el cierre de los labios o los párpados, es fundamental. En tercer lugar (pero a menudo muy importante para el paciente), el resultado estético de la intervención quirúrgica debe ser lo más armonioso posible.
Entre los tumores malignos y semimalignos, el carcinoma de células basales (CCB) es con diferencia el más frecuente, seguido del carcinoma espinocelular (CCE), que es unas diez veces menos frecuente. El cuadro clínico típico -en el CCB una pápula vítrea con telangiectasia y a veces ulceración central, en el CCE a menudo un tumor algo hiperqueratósico- no siempre está presente. No es infrecuente que los pacientes se presenten simplemente con una pequeña herida que no cicatriza en una zona expuesta al sol, que a menudo se asocia erróneamente con una lesión previa debido a la necesidad de causalidad. Si, en caso de sospecha clínica de un CBC o un CCE, puede extirparse fácilmente todo el tumor con una escisión fusiforme y resecar directamente el defecto, puede realizarse una biopsia por escisión de este tipo. En todos los demás casos, lo más adecuado para el diagnóstico es una biopsia en sacabocados o, a veces, una biopsia por rasurado.
Técnica de biopsia por punción y rasurado
La biopsia en sacabocados es excelente para diagnosticar prácticamente todos los tumores cutáneos, así como muchas enfermedades inflamatorias. Se infiltra con anestesia local una zona representativa, preferiblemente en el centro de las partes nodulares del tumor. A continuación se introduce el punzón de biopsia hasta el tope. La piel debe pretensarse de forma ligeramente transversal al curso de las líneas de hendidura de la piel, dando lugar a un defecto ovalado. A continuación, puede cerrarse fácilmente con uno o dos puntos de sutura de un solo botón con un hilo de piel.
En las enfermedades inflamatorias de la piel, la biopsia en sacabocados debe tomarse más bien del borde de una lesión lo más fresca posible. A fin de obtener una biopsia suficientemente grande para un diagnóstico histológico fiable, en estos casos debe seleccionarse un sacabocados de 5 ó 6 mm; para el diagnóstico del carcinoma basocelular, también es suficiente un sacabocados de 3 ó 4 mm.
Para el diagnóstico del carcinoma basocelular, en algunos casos también es suficiente una biopsia por rasurado, en la que se puede tomar tangencialmente un trozo del tumor con una cureta anular o una cuchilla flexible tras colocar un habón con el anestésico local. En estos casos, la hemostasia se realiza, por ejemplo, con una solución de cloruro férrico o con el electrocauterio.
Escisión simple
La técnica de escisión depende del subtipo histológico de un CBC o un CCE. Los carcinomas basocelulares nodulares pueden extirparse con un margen lateral de seguridad de 3-4 mm, lo que suele ser factible en la práctica. Es importante que todas las escisiones se procesen histológicamente y que se compruebe en el informe histológico si la escisión se realizó in sano. La escisión incompleta provoca la reaparición del tumor en más del 20%, por lo que un procedimiento de observación sólo está indicado en casos excepcionales.
A continuación, el defecto de escisión puede cerrarse en la dirección de las líneas de escisión de la piel. En la mayoría de los casos, es aconsejable extirpar el tumor a lo largo de su borde clínico y ajustar posteriormente el defecto durante el cierre corrigiendo las “orejas de perro” para permitir un cierre lineal. Para los carcinomas espinocelulares, se recomienda la escisión con un margen de seguridad de 5-7 mm; para los carcinomas espinocelulares moderada y pobremente diferenciados y los carcinomas basocelulares infiltrantes (cirróticos), se indica un margen de seguridad de 7-10 mm. Si esta escisión da lugar a un gran defecto de escisión, así como en tumores con un patrón de crecimiento infiltrante o en localizaciones anatómicamente difíciles (nariz, orejas, etc.), a menudo está indicada la escisión con cirugía de Mohs (véase la sección siguiente). En estos casos, a menudo se consigue un resultado más bello y funcionalmente mejor cerrando el defecto con cirugía de colgajo.
Cirugía controlada por incisión en el borde (cirugía de Mohs)
La cirugía de Mohs fue desarrollada por el dermatocirujano estadounidense Frederic Mohs en 1941 y descrita en la forma que se practica hoy en día por Tromovic en 1972. El principio consiste en extirpar un tumor en forma de cuenco con la menor distancia de seguridad posible. A continuación, el tejido extirpado se incrusta según una técnica histológica especial para que todo el borde lateral y también el basal de la incisión puedan prepararse en un preparado según el método de la sección congelada y ser evaluados por el propio dermatocirujano. A continuación, pueden realizarse reextirpaciones selectivas cuando se detecten partes tumorales que formen márgenes. Esta técnica proporciona la mayor certeza posible de una escisión completa; la tasa de recidiva puede reducirse, por ejemplo, para el carcinoma basocelular nodular del 5% tras la escisión convencional al 1-2% tras la escisión con cirugía de Mohs. Las ventajas son aún mayores en los tumores recidivantes y en los tumores infiltrantes, en los que la tasa de recidiva puede reducirse del 18 al 5% aproximadamente. Para el paciente, la principal ventaja del método (aparte de la mayor seguridad oncológica) es que la escisión y el aseguramiento de los márgenes de incisión libres de tumor pueden realizarse en un solo día y que, principalmente, puede seleccionarse una distancia de seguridad menor, lo que da lugar a defectos de escisión o cicatrices más pequeños. Por lo tanto, la escisión de un tumor epitelial con cirugía de Mohs está indicada si se desea elegir la menor distancia de seguridad posible, por ejemplo, si el tumor está situado en un lugar anatómicamente difícil o si es necesaria una plastia de colgajo para la reconstrucción. Además, la técnica está indicada para la escisión de tumores epiteliales mal delimitados clínicamente y de todos los tumores epiteliales infiltrantes (por ejemplo, carcinomas basocelulares cirróticos, Fig. 1) en la región facial (Tab. 1).
La cirugía de Mohs es uno de los procedimientos estándar para la escisión de la mayoría de los tumores cutáneos epiteliales en EE.UU., y en Suiza se ofrece en todas las clínicas dermatológicas universitarias y en algunas consultas de dermatología.
Nevus y melanoma
En los nevus celulares, un aspecto importante del tratamiento es evitar escisiones innecesarias. Si existe una sospecha clínica de melanoma maligno, la lesión debe extirparse in toto, a ser posible con un estrecho margen de seguridad. Aunque no se ha demostrado un aumento de la tasa de metástasis por escisiones de prueba, las biopsias más pequeñas para lesiones melanocíticas sólo deben realizarse en casos excepcionales, por ejemplo, cuando una lesión es demasiado grande para una escisión total. La biopsia por escisión completa facilita enormemente la evaluación histológica y la determinación correcta del estadio tumoral, que también es decisiva para el procedimiento posterior. Por lo tanto, en general, merece la pena realizar un cuidadoso diagnóstico preoperatorio, que debería incluir una dermatoscopia realizada por un dermatólogo formado, además de la evaluación clínica.
Si los nevus se extirpan por motivos estéticos, o porque molestan al paciente, pueden abordarse en la mayoría de los casos con una simple escisión en forma de huso. Sin embargo, como esto suele dar lugar a cicatrices bastante visibles, se recomienda precaución en estos casos. La escisión por rasurado de los nevus debe reservarse únicamente a dermatocirujanos experimentados, ya que puede dar lugar a cicatrices antiestéticas y grandes si se realiza mal, y la evaluación histológica puede resultar difícil si se realiza demasiado superficialmente. Los nevus extirpados deben evaluarse histológicamente en todos los casos, ya que incluso en ausencia de sospecha clínica, el melanoma nunca puede descartarse con certeza en una lesión pigmentada. La eliminación de nevus con procedimientos ablativos o mediante láser debe evitarse en cualquier caso. Aparte de la falta de evaluabilidad histológica, esto suele dar lugar a resultados cosméticamente desfavorables y a frecuentes recidivas, que histológicamente aparecen bajo la imagen de pseudomelanoma, que no puede distinguirse de forma fiable del melanoma maligno.
Si el estudio histológico muestra un melanoma maligno, está indicada una nueva escisión con un amplio margen de seguridad en función de la profundidad de penetración del tumor, así como una biopsia del ganglio linfático centinela si es necesario. Estas intervenciones suelen ser realizadas por un cirujano plástico o un dermatocirujano, que también pueden encargarse de los cuidados posteriores al tumor.
Quistes
Los quistes epidermoides y triquilemales suelen extirparse bien si no han sufrido cambios inflamatorios. Una vez administrada la anestesia local, puede practicarse una incisión cuidadosa sobre la cúpula del quiste en la dirección de las líneas de hendidura de la piel sin dañar el quiste. A continuación, se puede diseccionar con unas tijeras puntiagudas (tijeras de Stevens). Normalmente, el defecto puede adaptarse sin problemas debido a la falta de tensión, por lo que la sutura subcutánea es especialmente importante en este caso para evitar una cavidad mayor. Como alternativa, los quistes también pueden abrirse en la zona del poro con un punzón y, a continuación, extraer el saco del quiste tirando de él con unas pinzas y, si es necesario, practicar un legrado. Esta técnica es más fácil, pero la persona inexperta suele quedarse con restos de saco quístico, lo que puede dar lugar a recidivas. Los quistes inflamatorios pueden extirparse à froid después de que la inflamación haya remitido o, en estado inflamatorio, se puede practicar una incisión amplia alrededor de la lesión inflamatoria después de aplicar anestesia local y curetear todo el contenido del quiste y el saco quístico con una cuchara afilada. Este defecto debe taponarse con una mèche, que debe cambiarse a diario hasta que los cambios inflamatorios hayan remitido.
Tecnología quirúrgica
Anestesia local: Casi todos los procedimientos en el órgano cutáneo pueden realizarse con anestesia local. Es indoloro para el paciente si se tienen en cuenta algunos aspectos. El uso de un anestésico local tamponado con la adición de bicarbonato sódico en una proporción de 1:4 puede reducir la sensación de quemazón durante la inyección. Además, el dolor durante la inyección se reduce significativamente utilizando una aguja fina y una inyección lenta, ya que el dolor suele estar causado principalmente por la rápida expansión del tejido. Además, distraer al paciente, ya sea hablándole o pellizcando el entorno, con vibraciones o estímulos fríos resulta útil.
La anestesia local puede administrarse en casi todos los casos añadiendo adrenalina. Esto no sólo reduce la hemorragia difusa durante la cirugía, sino que también aumenta la duración de la acción del anestésico local. Los principios quirúrgicos según los cuales la anestesia local con adición de adrenalina a la acra está contraindicada están desfasados; prácticamente no se describen casos confirmados en toda la literatura quirúrgica. Sin embargo, se recomienda precaución en la anestesia de conducción de dedos de manos y pies y en pacientes con compromiso vascular.
Dirección de la incisión: las escisiones o incisiones en forma de huso deben realizarse siempre en la dirección de las líneas de división de la piel. Se pueden encontrar como diagramas en varios libros de texto de cirugía. Sin embargo, en la mayoría de los casos es más fácil pellizcar la piel en distintas direcciones y determinar así en qué dirección hay menos resistencia (fig. 2).
En la cara, las arrugas naturales por la expresión facial también pueden utilizarse para ayudar a determinar la línea de escisión. En la cara, es especialmente importante que el cierre de la herida no provoque tracción en un borde libre (párpado, fosas nasales, labios) y los distorsione así.
Técnica de sutura: En la mayoría de los casos, se recomienda una sutura cutánea con material de hilo monofilamento para el cierre del defecto tras las escisiones en el órgano cutáneo. Dado que las líneas cicatriciales siempre se retraen en el curso de la cicatrización, debe tenerse cuidado de garantizar una buena eversión de los bordes de la herida a través de la sutura. Esto puede conseguirse, por ejemplo, mediante una sutura subcutánea antes del cierre de la piel o mediante una técnica de sutura especial como la sutura de Donati o la sutura de colchón horizontal (Fig.3). Especialmente en la cara, hay que tener cuidado de elegir el hilo más fino posible y de colocar los puntos de punción cerca del borde de la incisión para obtener un resultado cosmético óptimo sin canales de punción visibles posteriormente. También es útil el tiempo de retención correcto del material de sutura, que no debe exceder de cinco a siete días en la cara. Sin embargo, las suturas pueden dejarse en el cuerpo de diez a catorce días hasta que la cicatriz esté suficientemente firme.
En lugar de una sutura subcutánea pura, en la mayoría de los casos se coloca una sutura subcutánea-cutánea para dar a la cicatriz más resistencia a largo plazo y reducir eficazmente la tensión durante el cierre de la herida. Sin embargo, estas suturas no deben colocarse demasiado superficiales, ya que de lo contrario parte del material de sutura suele salir a través de la superficie de la piel (“suturas escupidas”). En este caso, el aspecto del tiempo de reabsorción debe tenerse en cuenta a la hora de seleccionar el material de la rosca. Mientras que en la cara puede utilizarse un material de sutura bien trenzado con un tiempo de reabsorción más corto, en la espalda resulta especialmente ventajosa una sutura absorbible con una vida media larga, ya que de lo contrario la falta de estabilidad de la cicatriz tras la retirada de la sutura suele dar lugar a cicatrices anchas y antiestéticas.
Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes tras la cirugía capilar son las hemorragias postoperatorias y las infecciones de la herida (Fig. 4) . Ambas se ven favorecidas por una tensión excesiva en la herida, un defecto de escisión demasiado grande, una elección inadecuada del cierre de la herida o la falta de movilización lateral. Sin embargo, las infecciones de las heridas se producen en menos del 1% de los procedimientos de cirugía capilar cuando se realizan en un entorno estéril. La profilaxis antibiótica preoperatoria general no está indicada para la cirugía cutánea. Sólo puede recomendarse en pacientes inmunocomprometidos o durante procedimientos en o cerca de zonas infectadas o cerca de orificios (nariz, orejas, región genital) y ocasionalmente en las extremidades inferiores.
Anticoagulación: Para evitar hemorragias secundarias, debe realizarse una hemostasia precisa, sobre todo en el caso de escisiones de mayor tamaño. El electrocauterio bipolar es el más adecuado para ello, ya que también puede utilizarse en pacientes con marcapasos. La anticoagulación oral o la terapia antiplaquetaria no deben interrumpirse antes de la operación. En la literatura reciente ha prevalecido claramente la opinión de que las complicaciones debidas a una posible hemorragia postoperatoria son en casi todos los casos mejor manejables y menos devastadoras para el paciente que las posibles complicaciones debidas a la interrupción de la anticoagulación. En caso de anticoagulación oral, debe disponerse de un valor INR actual, que no debe superar 2,5 si es posible.
Información al paciente: Como en todas las intervenciones quirúrgicas, debe darse al paciente información preoperatoria detallada sobre la indicación y la necesidad de la intervención, las posibles consecuencias de no llevarla a cabo y las complicaciones. Esto también debe documentarse por escrito. En particular, la paciente debe ser consciente de la formación de una larga cicatriz visible, ya que muchos pacientes la subestiman.
La correcta evaluación de las propias capacidades y la oportuna intervención de un colega con experiencia en dermatocirugía es un factor importante para el éxito en todos los procedimientos sobre el órgano cutáneo.
Dr. Severin Läuchli
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- Una gran proporción de los procedimientos de cirugía cutánea implican la extirpación de tumores cutáneos (carcinoma basocelular y carcinoma espinocelular).
- La biopsia en sacabocados es adecuada para diagnosticar la mayoría de los tumores cutáneos, así como muchas enfermedades inflamatorias. Para el diagnóstico del carcinoma basocelular, a veces basta con una biopsia por rasurado.
- La técnica de escisión depende del subtipo histológico de un CBC o un CCE.
- La cirugía de Mohs ofrece la mayor seguridad posible de una escisión completa con la cicatriz más pequeña posible.
- Un aspecto importante del tratamiento de los nevus celulares es evitar las extirpaciones innecesarias.
- La mayoría de las intervenciones en el órgano cutáneo pueden realizarse con anestesia local.
- Las complicaciones más frecuentes son las hemorragias postoperatorias y las infecciones de la herida, pero suelen poder evitarse con una técnica adecuada.
A RETENIR
- Una proporción importante de las intervenciones quirúrgicas cutáneas se refiere a la extirpación de tumores cutáneos (carcinoma basocelular y carcinoma espinocelular).
- La biopsia en sacabocados es adecuada para diagnosticar prácticamente todos los tumores cutáneos y muchas enfermedades inflamatorias. Un afeitado de la lesión también se suele adaptar al diagnóstico de un carcinoma basocelular.
- La técnica de la extirpación se determina por el tipo de muestra histológica de un CBC o de un CSC.
- La cirugía de Mohs ofrece la mayor seguridad posible de una exéresis completa con una cicatrización lo más reducida posible.
- Un aspecto importante del tratamiento de los nævus nævocellulaires es evitar las exØresis inutiles.
- La plupart des interventions sur la peau sont réalisables sous anesthésie locale.
- Las complicaciones más frecuentes son las postoperatorias y las infecciones de la placa, que sin embargo pueden prevenirse con una técnica adecuada.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2014; 24(3): 21-25
