El uso de rellenos en tratamientos estéticos está aumentando en todo el mundo. Un nuevo consenso ofrece consejos sobre la gestión de los efectos adversos y las complicaciones. ¿Qué “banderas rojas” hay que tener en cuenta?
Antecedentes: Con el creciente uso de rellenos en tratamientos estéticos en todo el mundo, cada vez se pueden evaluar más informes sobre las posibles complicaciones de este procedimiento. Un grupo multidisciplinar de expertos lo aprovechó a principios de año.
Las nuevas recomendaciones consensuadas en la revista Aesthetic Plastic Surgery se basan en una amplia revisión bibliográfica sobre el tema. Proporcionan ayuda práctica y consejos para controlar los efectos adversos y las complicaciones durante las inyecciones quirúrgicas y después. A continuación se presentan de forma abreviada algunas recomendaciones importantes.
Efectos inmediatos y tempranos
Equimosis/”moratones
- frecuentes, molestas, pero reversibles
- pueden reducirse profilácticamente, por ejemplo con árnica, o tratarse directamente después de la intervención con compresas frías
- Especial atención en pacientes con tendencia hemorrágica y bajo tratamiento con anticoagulantes
Hinchazón y edema
- La hinchazón transitoria inmediatamente después de la inyección es normal y de esperar, pero su gravedad también depende del producto utilizado.
- Además del volumen de inyección y la técnica, los factores del paciente también influyen en la inflamación (irritación mecánica de la piel).
- Los labios y la región periorbital son los más afectados
- No debe confundirse con el angioedema, que es muy poco frecuente (pero debe tratarse con antihistamínicos y/o esteroides orales y vigilarse estrechamente).
- Según el consenso, las enzimas antiinflamatorias, el árnica o las compresas frías pueden utilizarse de forma profiláctica.
- Los síntomas leves también pueden tratarse con enzimas antiinflamatorias, compresas frías u observación.
Eritema
- Inmediatamente después de la inyección, reacción normal
- Los tratamientos de la rosácea pueden ser eficaces
Infecciones
- todos los procedimientos que penetran en la superficie de la piel conllevan cierto riesgo de infección, las inyecciones de relleno no son una excepción
- Las infecciones agudas causadas por patógenos cutáneos comunes como el Staphylococcus aureus o el Streptococcus pyogenes son típicas con inflamación aguda o abscesos en el lugar de la inyección y pueden desembocar en sepsis si no se tratan, sobre todo en pacientes ancianos o inmunodeprimidos.
- Las formas leves pueden tratarse con antibióticos orales, las formas más graves a veces requieren la administración intravenosa de antibióticos en el hospital
Brote de herpes
- Reactivación posible
- No trate a pacientes con lesiones activas
- Los pacientes con antecedentes de herpes deben recibir terapia profiláctica
Nudos y “baches
- se encuentran entre las complicaciones más frecuentes
- Puede clasificarse por tipo (inflamatorio, no inflamatorio, infeccioso) y por el momento de presentación
- Es necesario un trabajo de diagnóstico
- A menudo es el resultado de una técnica subóptima
- Los ganglios al principio de la inyección a veces reaccionan al masaje
- Si el nódulo no inflamatorio persiste, puede tratarse la sobrecorrección, por ejemplo con hialuronidasa (cuidado con la posible alergia).
Peligro vascular (véase necrosis tisular)
- Más frecuentes de lo esperado, pero afortunadamente todavía raras
- Inyección intravascular en una arteria provocando una embolia y obstruyendo así el flujo sanguíneo
- Los signos primarios son perceptibles inmediatamente después de la inyección: Dolor y cambio de color de la piel (en caso de oclusión arterial, dolor intenso inmediato y palidez extensa de la piel = “blanqueamiento”).
- Detenga la inyección inmediatamente
- Hialuronidasa en toda la zona de suministro del vaso presuntamente afectado; continúe donde existan signos y síntomas.
- compresas calientes
- Masaje o golpecitos
- Pasta de nitroglicerina para estimular la vasodilatación
Más efectos
Efecto Tyndall
- decoloración azulada de la región tratada debida a la dispersión de la luz por las partículas de relleno
- si ciertos rellenos de HA se aplican demasiado superficialmente
- La disolución con hialuronidasa puede ser necesaria si el efecto Tyndall se percibe como muy molesto
Biopelícula
- colonias de microorganismos “encapsulados” alrededor del material inyectado
- Conducen en parte a complicaciones inflamatorias fuertemente retardadas
- actualmente muy discutido
- El cultivo bacteriológico puede ser negativo, puede ser necesaria la microscopía de fluorescencia para su detección.
- A menudo es difícil acceder a los antibióticos
Granulomas de cuerpo extraño
- El propio sistema inmunitario del organismo reacciona ante los cuerpos extraños
- Muy raras, suelen ocurrir sólo con cierta latencia
- Hialuronidasa en rellenos de HA
Necrosis tisular
- Poco frecuente, debido a la obstrucción vascular
- Los signos deben reconocerse inmediatamente
- compresas calientes, golpecitos y masajes para facilitar la vasodilatación
- nitroglicerina tópica (también son posibles las formas sublinguales)
- Hialuronidasa
- posiblemente el ácido acetilsalicílico también sea eficaz (no está demostrado)
- En caso de síntomas oculares (visión borrosa, ceguera, dolor ocular) remisión inmediata a un centro oftalmológico.
Conclusión de los autores
Los clínicos que utilicen rellenos deben ser conscientes de los signos y síntomas de una posible complicación y estar preparados para abordarlos con prontitud y firmeza. El consenso aborda algunos componentes clave de la gestión de acontecimientos adversos.
Comentario del Dr. Kägi: “La experiencia, la tecnología y la elección del producto son decisivas”.
En principio, muchas de las complicaciones mencionadas en el consenso ya pueden evitarse o al menos reducirse con una técnica de inyección correcta y un buen conocimiento anatómico del inyector. Un médico con mucha experiencia en este campo ya puede controlar e influir mucho a través de la técnica y la elección de la aguja. Hoy en día, la tendencia es hacia agujas cada vez más finas, que en consecuencia dejan un traumatismo menor y reducen el riesgo de hemorragia. Los medicamentos que influyen en la coagulación de la sangre deben suspenderse una semana antes, si es posible. Como siempre, la localización de la inyección, la evaluación del médico y la sensibilidad del paciente también desempeñan un papel en este caso. Como médico, tiene que evaluar el riesgo de hemorragia o el riesgo de interrumpir los medicamentos mencionados – además, los pacientes encuentran los hematomas temporales cosméticamente molestos en diversos grados. Si la interrupción de la medicación es médicamente justificable y posible, debe hacerse, ya que así se reduce el riesgo de hemorragia.
Si se produce una hemorragia, la aplicación inmediata de presión durante uno o dos minutos es lo más eficaz (almohadilla de algodón, dedo, bastoncillo de algodón). La presión es la forma más rápida de detener una hemorragia. Después, se pueden utilizar compresas frías (hacen vasoconstricción) en la zona de la inyección. Recomiendo el árnica de forma profiláctica sólo en casos aislados con pacientes que, por ejemplo, tengan una marcada tendencia hemorrágica con “moratones” repetidos y se traten zonas delicadas con regularidad (por ejemplo, la zona del párpado inferior con mesoterapia o los labios con relleno) o a petición explícita del paciente. No hay pruebas demostradas de ello. Para el eritema, es concebible el uso de un gel de brimonidina, con un efecto temporal de cuatro a seis horas (actúa por vasoconstricción), pero personalmente nunca lo he utilizado para reducir los efectos secundarios del relleno.
Las hinchazones tras las inyecciones de relleno son fuertemente dependientes del producto. Además, la localización y la profundidad de la inyección influyen (por ejemplo, la región de los labios es más susceptible que la de las mejillas). Cuanto más superficial sea la inyección, más probable será que aparezca hinchazón. En este caso, los pacientes deben ser informados convenientemente, según el producto y la región de tratamiento. Cuando se produce la hinchazón, normalmente puede esperar y observar. Un masaje cuidadoso y la aplicación de una ligera presión pueden ayudar a distribuir bien el producto y evitar una hinchazón irregular. El frío tiende a hacer poco aquí. Para ciertos productos, las inyecciones de NaCl son una opción para licuar el material hasta cierto punto. Por supuesto, lo anterior sólo se aplica a acumulaciones de material indoloro inerte sin reacción inflamatoria acompañante. Si estos depósitos o excesos de relleno y nódulos desfavorables persisten con efectos secundarios molestos y desfigurantes para el paciente, La hialuronidasa es una opción. Los efectos secundarios tardíos de los rellenos similares al angioedema son poco frecuentes y suelen mostrar un curso benigno, por lo general se producen sólo brevemente y se resuelven espontáneamente en cuestión de horas (en caso contrario, los antihistamínicos y los esteroides son una opción, como se describe en el consenso).
El efecto Tyndall está causado principalmente por una inyección demasiado superficial. Si se inyecta a suficiente profundidad y se utilizan productos de última generación, hoy en día es raro encontrarse con esta complicación. Lo mismo ocurre con las denominadas “biopelículas”. Éstas se producen sobre todo cuando se trabaja frecuentemente con cánulas y grandes cantidades de producto; este problema es menor cuando se inyecta cuidadosamente con pequeñas cantidades.
Además de la técnica correcta, el trabajo estéril es de vital importancia, ya que evita en gran medida el problema de las infecciones en la práctica. No recomiendo la profilaxis contra el herpes en general, sino principalmente a los pacientes que ya han reaccionado con herpes al tratamiento de relleno labial en el pasado. Esto no es obligatorio en pacientes sanos inmunocompetentes con antecedentes de herpes. Por otro lado, las personas con lesiones activas no deben someterse al tratamiento de relleno. Tenemos que esperar al final del empuje.
Por último, unas palabras sobre la necrosis tisular potencial, o mejor dicho, la necrosis tisular. inyecciones intravasculares: Todo médico que inyecte rellenos debe estar preparado para esta complicación, es decir, la hialuronidasa debe guardarse siempre en su consulta. Es necesario un concepto de emergencia, ya que incluso un inyector experimentado puede enfrentarse a esta situación. Afortunadamente, nunca se ha producido una emergencia de este tipo en mi consulta, pero debe prestarse atención a los síntomas mencionados en el consenso. La inyección inmediata de hialuronidasa es el paso principal y más importante. Las compresas calientes, los masajes, etc. para la vasodilatación son entonces secundarios. Es difícil juzgar qué efecto tiene realmente la nitroglicerina tópica “por encima”. En caso de oclusión de una arteria en dirección al ojo, la remisión a un centro oftalmológico es obligatoria en cualquier caso; en este caso, no hay más opciones de tratamiento disponibles en la consulta.
Fuente: Urdiales-Gálvez F, et al: Treatment of Soft Tissue Filler Complications: Expert Consensus Recommendations. Aesthetic Plast Surg 2018 abr; 42(2): 498-510.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2018; 28(3): 37-39
