La terapia puente con glucocorticoides (GC) como parte temporal del tratamiento inicial de la artritis reumatoide (AR) ayuda a suprimir rápidamente la actividad de la enfermedad. Sin embargo, se sospecha que los pacientes que han recibido puentes toman más GC en el curso posterior que los que no han recibido puentes. Investigadores holandeses han querido averiguar ahora si esto es un hecho o un mito.
Los glucocorticoides (GC) y los puentes de GC han sido objeto de debate durante décadas. Incluso las directrices internacionales sobre este tema no son uniformes en la actualidad, afirmó Lotte van Ouwerkerk, del Departamento de Reumatología del Centro Médico de la Universidad de Leiden, Países Bajos [1]: Las recomendaciones EULAR de 2022 recomiendan el uso de csDMARDs (preferiblemente MTX) para el tratamiento de los pacientes con AR desde el principio. Podría considerarse el puente con GC (oral o parenteral). Sin embargo, se recomienda reducir y suspender el puente de GC tan pronto como sea clínicamente posible (preferiblemente en un plazo de tres meses). Se centra en la rápida supresión de la actividad de la enfermedad. Por el contrario, la directriz del ACR de 2021 no recomienda la GC puente como terapia inicial debido al riesgo de acontecimientos adversos y a la preocupación por su uso a largo plazo. Sin embargo, se trata de una recomendación condicional basada en la opinión de expertos.
Para obtener más claridad, van Ouwerkerk y su grupo de investigación realizaron primero una revisión sistemática de la literatura y un metaanálisis para determinar qué se sabe sobre el uso a largo plazo de glucocorticoides tras el puenteo de la CG. Comprobaron que no se disponía de estudios observacionales con información suficiente sobre el puenteo del CG. Hubo diez ensayos clínicos con GC puente en al menos un brazo de estudio, que mostraron que el 10% de los pacientes seguían tomando o volvían a tomar GC después de 24 meses.
Resultados contradictorios
En un segundo paso, los científicos iniciaron un metaanálisis IPD (recuadro ). Utilizaron datos de siete ensayos clínicos previamente identificados mediante la búsqueda sistemática de bibliografía: Los pacientes que iniciaron el puente de GC (35 semanas de media) tenían menos probabilidades de seguir tomando un GC después del puente (0,18) y disminuyó con el tiempo después de dos años (0,07). Sin embargo, otras investigaciones sugieren que después de que los “bridgers” dejen de hacerlo, siguen utilizando más GC que los “no bridgers”.
| Datos de pacientes individuales DPI son las siglas de Datos Individuales de Pacientes. Un metaanálisis IPD es un tipo especial de metaanálisis en el que se utilizan los datos brutos, es decir, los datos de pacientes individuales, y no los datos agregados como en un metaanálisis normal. El análisis de regresión de efectos mixtos con el brazo del estudio como efecto aleatorio se utiliza para corregir las diferencias evidentes entre los diseños de los estudios. |
Para averiguar qué es realmente cierto, van Ouwerkerk et al. el uso de GC tras una fase puente entre pacientes con AR en ensayos clínicos aleatorizados que empezaron o no con un puente inicial de GC.
El criterio de valoración principal de su metaanálisis IPD fue el uso de GC oral a los 12, 18 y 24 meses del inicio del estudio. Los criterios de valoración secundarios fueron
- la dosis media oral acumulada de GC (con y sin puente) hasta el mes 24,
- el uso continuado (≥3 meses) de GC (sí/no) en cualquier momento entre el final del plan puente y el mes 24,el número de recaídas (aumento de DAS28 >1,2 o ∆DAS28 >0,6 y ≥3,2 en la última visita),
- del DAS28 a lo largo del tiempo y
- el número de cambios de DMARD (añadir un DMARD o cambiar entre DMARD).
Este último punto era de especial interés para los científicos porque los cambios de DMARD pueden ser una carga para los pacientes y probablemente también ahorre costes si el DMARD no tiene que cambiarse tan a menudo.
Diferencia significativa – pero sólo en el primer año
Tres de los siete estudios (BeSt, CareRA y COBRA) incluían al menos un brazo de estudio con puente de GC más csDMARD y un brazo de estudio con csDMARD pero sin puente de GC. Se incluyó a un total de 625 pacientes, de los que el 40% (n=252) fueron asignados aleatoriamente a la terapia puente con CG. Los 3 estudios comenzaron con un tratamiento puente con GC a una dosis alta de 60 mg/día o 30 mg/día, que se redujo rápidamente a una dosis de mantenimiento más baja (Tabla 1). Los brazos no puente de los estudios utilizaron cada uno MTX o sulfasalazina (SSZ) como monoterapia.
Los resultados mostraron que los pacientes con puente utilizaron significativamente más GC después de 12 meses en comparación con los no puenteadores (OR 3,3). Aunque seguía existiendo una diferencia después de 18 y 24 meses, ya no era significativa (Fig. 1). El valor DAS28 disminuyó significativamente más rápido en el grupo con puente GC en los primeros seis meses. Posteriormente, sin embargo, los grupos convergieron (Fig. 2). La dosis media acumulada de GC después de 24 meses sin tener en cuenta los regímenes puente iniciales no difirió significativamente entre los grupos (365 mg; IC 95%: -62; 793). Sin embargo, si se incluye el periodo puente, existe una diferencia significativa en la dosis media acumulada de GC entre los grupos, siendo los puenteadores los que utilizaron más GC (2889 mg; IC 95%: 1812; 3967; esto corresponde a una diferencia de 4 mg al día a lo largo de dos años). Los puenteadores también tomaron el GC durante más tiempo después de la fase puente, pero requirieron menos cambios de DMARD (TIR 0,59; IC 95%: 0,38; 0,94).
Los reumatólogos también realizaron un análisis de sensibilidad que sólo incluía a los pacientes del estudio CareRa con un alto riesgo de mal pronóstico y que se basaba en el ACPA, el factor reumatoide y el DAS28. El análisis de sensibilidad mostró resultados similares a los del análisis principal, sólo que los cambios de DMARD ya no son significativamente diferentes.
“Vemos los beneficios del puente glucocorticoide con una mejoría clínica más rápida en los primeros seis meses y menos cambios de DMARD a lo largo del tiempo”, concluye van Ouwerkerk. Sin embargo, a veces puede retrasarse la interrupción. Tras la ingesta inicial de GC, no hubo más efectos de los glucocorticoides a partir del año 1. Al final de los periodos de transición, no hubo diferencias en la puntuación media de la DAS28, el número de recaídas de la enfermedad (según la definición del estudio) o la dosis acumulada de glucocorticoides tras la fase de transición, pero los puenteadores tuvieron un descenso más rápido de la puntuación de la DAS28 en los primeros seis meses (durante la fase de transición).
Fuente:
- van Ouwerkerk L: Vortrag «Initial glucocorticoid bridging in rheumatoid arthritis: does it affect glucocorticoid use over time?»; EULAR 2023, Mailand, 2.6.2023 (online).
InFo RHEUMATOLOGIE 2023; 5(2): 28–30
