Consumo problemático de alcohol: ¿qué mueve al paciente?

¿Cuáles son los signos de un consumo problemático de alcohol? ¿Cómo puede iniciarse un proceso terapéutico? ¿Qué papel desempeña el medio ambiente? Priv.-Doz. La Dra. med. Monika Ridinger mostró las posibilidades y los límites del apoyo del médico de cabecera en el tratamiento de la dependencia del alcohol.

En Suiza hay entre 250.000 y 300.000 personas dependientes del alcohol [1]. Las personas en riesgo son constantemente el 3-5% de la población. La Encuesta Mundial sobre Drogas en línea, que no es representativa, muestra que el alcohol encabeza las estadísticas de adicción, pero el cannabis va en aumento [2]. En los últimos años (2014-2016), el consumo de alcohol ha disminuido algo.

La definición de consumo problemático de alcohol no siempre está clara en la práctica, afirma Ridinger. En psiquiatría, nos ocupamos de una pequeña proporción de los afectados, concretamente sólo el 6% de los realmente graves. Las personas con un consumo problemático no suelen llamar la atención en absoluto. Para poder acotar el consumo de alcohol y sus consecuencias físicas y psicológicas, se recomiendan repetidas ofertas de contacto en forma de preguntas: ¿Qué motiva a los pacientes a consumir alcohol? ¿Qué motiva a cambiar de hábitos? ¿Qué podría apoyar esto?

El alcohol activa el sistema de recompensa y a menudo se percibe como placer. No es tan fácil entrar en la conversación sobre el hecho de que la indulgencia puede haberse volcado y se ha desarrollado un consumo habitual perjudicial y problemático, explicó Ridinger. Las preguntas cuantificadoras sencillas son un buen comienzo: “¿Ha consumido alcohol más de 15 veces en el último mes? Esta especificación a los últimos 30 días es importante, al igual que la concreción. A preguntas no específicas: “¿Con qué frecuencia ha bebido alcohol últimamente?”, normalmente sólo se obtendría una respuesta general : “Bastante diferente”. Con las cuantificaciones se puede acotar aún más: “¿Ha consumido alcohol más de tres veces por semana?”.

La mensurabilidad del consumo problemático de alcohol

Para la determinación del consumo problemático, la especificación de un cierto número de gramos no es inequívoca. Hay que hablar de adicción cuando el consumo regular ha provocado cambios en la vida o el organismo muestra signos. La OMS ha descrito los efectos del consumo problemático de alcohol [3]. Para los hombres, el límite cuantitativo máximo actual es de 40-60 g de alcohol puro al día, para las mujeres 20 g (1 dl de vino contiene aproximadamente 10 g de alcohol).

¿Qué se trata?

La adicción es algo más que los efectos de las sustancias. Tiene mucho que ver con la situación, el entorno, la dinámica de grupo. El tratamiento se centra principalmente en los hábitos críticos. Para ello, es importante establecer un intercambio sobre el tema con el paciente (tab. 1). Todo el mundo se compara con los bebedores empedernidos de su círculo de conocidos. Aquí, como terapeuta, tiene que volverse concreto y personal, recomienda Ridinger. “Echemos un vistazo a su hígado entonces”. Los valores hepáticos pueden ser muy individuales. Las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de desarrollar cirrosis hepática, pero también existen variantes genéticas.

Si no hay señales tóxicas de consumo excesivo y tampoco hay problemas en la esfera social o en el trabajo, el motivo de la conversación no es tan obvio. Ridinger aconseja discutir entonces las formas de reducir el consumo de alcohol: “Sin embargo, ¿se imagina reducirlo?”. En una conversación así, el consumo controlado adquiere una perspectiva diferente. No se trata de si debe o no debe limitar, sino de cómo se las arregla el paciente como padre, como madre, como ser humano, como trabajador. ¿El consumo perjudica? Siempre que se funcionaliza el alcohol, es una trampa – se hacen afirmaciones como: “Para estar más tranquilo” o: “Para dormir mejor”. Si se utiliza el alcohol para sentirse más ligero, entonces el propio paciente ya se ha creado una dependencia. Ésta suele ser una primera toma de conciencia de la adicción, a saber, que el estado interior de uno depende de una sustancia.

Esta constatación choca a menudo con la autoimagen de las personas como responsables autónomas de la toma de decisiones. “La libertad comienza con tres posibilidades: Si siempre hago lo mismo, soy un autómata. Cuando quiero estar relajado y consumir, soy un autómata. Si pudiera hacer exactamente dos cosas, tendría un dilema. A partir de tres posibilidades, comienza la libertad. El tratamiento consiste en aumentar los grados de libertad y debatir las posibilidades”. Con esta ecuación, Ridinger explica su enfoque para abordar esta autoimagen distorsionada de los adictos. Los pacientes suelen tener problemas para dar forma a las situaciones; están atascados. Aquí puede ayudar aumentar los grados de libertad más lentamente, al ritmo del paciente concreto. El paciente elige por sí mismo.

Como terapeuta, Ridinger siempre pregunta si entretanto hubo algún problema con el alcohol. Si los pacientes no responden o no quieren hablar de ello, lo deja así. Esto también es una forma de libertad. Insistir es inútil. Es importante hacer preguntas para iniciar una conversación. Como terapeuta, uno no debe juzgar. Moverse significa motivar, pedir y cambiar en el marco de lo factible. La culpa bloquea el proceso. Hay que trabajar para ayudar a los pacientes a hacer frente a sus dificultades y contratiempos.

Mecanismos neurobiológicos

La dependencia del alcohol suele ser secundaria, como la activación del sistema de recompensa. La dependencia primaria del alcohol es poco frecuente. Sin embargo, si se resuelve el trastorno primario, esto no significa que se resuelva la dependencia del alcohol. La mayoría de los trastornos existen antes de la dependencia del alcohol. Estadísticamente, rara vez se desarrolla antes de los 25 años.

Sin embargo, no siempre tiene por qué haber perturbaciones. Con la activación del sistema de recompensa a través del alcohol, se crea una buena sensación con la que se compensan los déficits de recompensa, que también surgen, por ejemplo, por las altas exigencias de rendimiento o el estrés. Para arrojar más luz sobre el estilo de vida, ayuda averiguar cómo se “recompensa” el paciente en la vida cotidiana con periodos de descanso, golosinas u otras distracciones. Recompensar la procrastinación es un error que luego puede conducir a una cerveza después del trabajo. Entre las muchas formas de activar el sistema de recompensa, el alcohol ofrece varias ventajas: Es eficaz, está disponible y no es costosa.

Cuando el alcohol se cuela como disolvente en situaciones de estrés tan prolongadas, se convierte en un hábito. Aunque en algún momento surja la intuición de querer cambiar algo, existe un desequilibrio neurobiológico. Aunque aumente los grados de libertad, la adicción, el efecto de hábito, permanece. El cerebro busca el camino más fácil y conocido. Los hábitos se procesan con el menor esfuerzo. Por lo tanto, en la terapia hay que trabajar juntos para establecer nuevos hábitos. Cuando establece nuevos hábitos, éstos se vuelven más fáciles. La acción determina el pensamiento.

Medicamentos

En la práctica médica, si uno quiere apoyar los esfuerzos del paciente con medicación o tiene que intervenir en caso de urgencia, existen dos enfoques. El alcohol afecta principalmente a las sustancias mensajeras: el transmisor activador glutamato y el transmisor inhibidor ácido gamma-aminobutírico (GABA). El alcohol activa los neurotransmisores del sistema de recompensa como las endorfinas, la serotonina y especialmente la dopamina. La liberación de dopamina puede reajustarse con medicación. Cuando se le quita el alcohol, tiene demasiado glutamato (inquietud, náuseas, congelación) y demasiado poco disparo GABAérgico en el cerebro. Por eso se utiliza la benzodiacepina GABAérgica.

A largo plazo, hay que lidiar con los hábitos, por lo que la falta de dopamina provocada por la abstinencia conduce al ansia, al ansia convulsiva. Esta es la razón más común de las recaídas. Al sistema de recompensa no le queda suficiente dopamina. A medio y largo plazo, un disparo dopaminérgico apoya. El objetivo de la medicación es encontrar la medida adecuada, ya que cada paciente reacciona de forma diferente al tratamiento. También en este caso la atención se centra en el desarrollo de los grados de libertad.

La gama de medicamentos es limitada. El tratamiento aversivo funciona muy bien para los pacientes optimistas. Disulfiram ^(Antabus®) [4,5] es un fármaco que impide la descomposición del alcohol. Esto protege contra el consumo. Se tolera mal (rubor, taquicardia, vómitos) [6]. El disulfiram está siendo retirado lentamente del mercado porque no está calando entre los pacientes.

El campral es un análogo del GABA [7]; tiene una baja biodisponibilidad -hay que tragar al menos seis cápsulas- y causa problemas digestivos, por lo que tiene poca aceptabilidad [8,9]. La naltrexona ^(Naltrexin®) tiene un efecto dopaminérgico (GABAérgico indirecto) a través del mecanismo opioide. Con la naltrexona, el alcohol muestra un efecto peor porque el fármaco compite con el alcohol por los sitios de unión [10]. Los mareos son un efecto secundario molesto.

El nalmefeno ^(Selincro®) es químicamente similar a la naltrexona  como agonista parcial y antagonista del sistema opiáceo. El tratamiento con nalmefeno no tiene como objetivo mantener la abstinencia, sino reducir la cantidad de bebida. No es comparable a otras drogas que se centran en la abstinencia. La ingesta se recomienda “según sea necesario”. Se trata de una estrategia terapéutica moderna que permite a los pacientes decidir por sí mismos, basándose en su experiencia, si la necesitan. Esto desencadena la autorreflexión, que es un paso importante en la terapia. Los estudios realizados por el fabricante demuestran que con él se reducen las cantidades de bebida.

Existe un límite para el reembolso por parte del seguro de enfermedad: debe existir una dependencia crónica con dosis elevadas y el terapeuta debe conocer al paciente desde hace al menos tres semanas. Sólo entonces podrá utilizarse el fármaco en combinación con una terapia. Si existen adicciones adicionales, pueden aparecer los síntomas de abstinencia más graves. Esto debe solicitarlo el terapeuta.

Fuente: Congreso de Otoño de la SGAIM, 14-15 de septiembre de 2017; conferencia como parte del SkillLab “Consumo problemático de alcohol: ¿Qué mueve al paciente?”

Literatura:

1. Observatorio Suizo de las Adicciones, Publicaciones, www.suchtmonitoring.ch/de/page/9.html
2. Encuesta Mundial sobre Drogas, www.globaldrugsurvey.com
3. Organización Mundial de la Salud Europa, www.euro.who.int/de/health-topics/disease-prevention/alcohol-use/data-and-statistics/q-and-a-how-can-i-drink-alcohol-safely
4. Ehrenreich H, Krampe H: ¿Tiene el disulfiram un papel en el tratamiento del alcoholismo en la actualidad? Sin olvidar los efectos psicológicos del disulfiram. Adicción 2004; 99 (1): 26-27.
5. Laaksonen, et al: Ensayo aleatorizado, multicéntrico, abierto y comparativo de disulfiram, naltrexona y acamprosato en el tratamiento de la dependencia del alcohol. Alcohol y Alcoholismo 2008; 43(1): 53-61. Epub 2007.
6. Bourdélat-Parks BN, et al.: Efectos del genotipo de la dopamina β-hidroxilasa y de la inhibición del disulfiram sobre la homeostasis de las catecolaminas en ratones. Psicofarmacología 2005; 183 (1): 72-80.
7. Mann K, et al.: Acamprosate: recent findings and future research directions. Alcoholismo: Investigación clínica y experimental 2008; 32 (7): 1105-1110.
8. Anton R, et al. Combinación de farmacoterapias e intervenciones conductuales para la dependencia del alcohol: el estudio COMBINE: un ensayo controlado aleatorizado. Jama 2006; 295. (17): 2003-2017.
9. Mason BJ, et al: Efecto del acamprosato oral sobre la abstinencia en pacientes con dependencia del alcohol en un ensayo doble ciego controlado con placebo: el papel de la motivación del paciente. Revista de investigación psiquiátrica 2006; 40 (5): 383-393.
10. Graham R, et al: Nuevas farmacoterapias para la dependencia del alcohol. Revista médica de Australia 2002; 177 (2): 103-107.
11. Directriz S3 “Detección, diagnóstico y tratamiento de los trastornos relacionados con el alcohol” versión abreviada, registro AWMF nº 076-001 (a 30.1.2016) www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/076-001k_S3_Alkohol_2016-02_01.pdf
     

PRÁCTICA GP 2017; 12(10): 41-44