Contener la resistencia a los antibióticos: prescribir antibióticos con prudencia

Los antibióticos son un pilar muy importante de la medicina moderna para la profilaxis y el control de las infecciones bacterianas. Pero si se utiliza con demasiada frecuencia o durante un periodo de tiempo demasiado largo, se favorece la aparición y propagación de patógenos resistentes. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la resistencia a los antibióticos es una de las mayores amenazas para la salud en la actualidad. ¿Qué implicaciones tiene esto en la práctica clínica diaria?

Existe un aumento de las infecciones por bacterias resistentes a los antibióticos en todo el mundo. El uso excesivo de antibióticos crea una presión de selección: las cepas de bacterias resistentes al antibiótico pueden seguir multiplicándose y propagándose. Las infecciones causadas por enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido, enterobacterias resistentes a los carbapenemes y enterococos resistentes a la vancomicina son cada vez más difíciles de tratar [1]. En el contexto clínico, esto significa que la eficacia de las terapias existentes disminuye y, como consecuencia, aumentan la morbilidad y la mortalidad. Para contrarrestar el problema de la resistencia a los antibióticos, se han puesto en marcha varias iniciativas nacionales, como el Centro Suizo para la Resistencia a los Antibióticos (ANRESIS), que vigila continuamente la situación de la resistencia en Suiza [2]. Los datos más importantes se publican mensualmente en el Boletín de la Oficina Federal de Salud Pública (OFSP). Mientras que la resistencia en bacterias Gram negativas como la Escherichia coli (E. coli) está aumentando fuertemente en Suiza, las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) han disminuido [3]. Esto se debe principalmente a la reducción de las infecciones por SARM adquiridas en los hospitales, gracias a los avances en la prevención de infecciones, incluida la mejora de las medidas de higiene [4,5]. “La situación con respecto al SARM ha mejorado considerablemente”, explica el Prof. Philip Tarr, médico co-jefe y responsable de enfermedades infecciosas e higiene hospitalaria del Hospital Cantonal Baselland, Bruderholz [6].

Utilizar los antibióticos de forma selectiva y de acuerdo con los criterios

Las principales razones de la resistencia a los antibióticos son el aumento del consumo de antibióticos en el engorde de animales y el uso excesivo de antibióticos en la medicina humana. Cuantos más antibióticos se prescriben, más resistencia se desarrolla. En medicina humana, cerca del 75% de todos los antibióticos se prescriben en las consultas de los médicos de cabecera, según el Prof. Tarr [6]. Hasta un 50% de ellos no están indicados, o se prescribe un antibiótico con un efecto demasiado amplio, o la duración del tratamiento es demasiado larga [6,7]. Entre 2000 y 2015, el consumo mundial de antibióticos aumentó un 65% [8]. En el Reino Unido, uno de cada cinco antibióticos se prescribe innecesariamente, en EE.UU. es incluso uno de cada tres [7]. El uso selectivo de antibióticos es un enfoque importante para reducir la resistencia a los antibióticos y está propagado por las directrices actuales de varias sociedades profesionales. Además de las directrices para el tratamiento de enfermedades infecciosas de la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID), la Sociedad Suiza de Enfermedades Infecciosas (SSI) ha publicado recomendaciones adaptadas a las circunstancias especiales de Suiza [9,10].

Corta duración del tratamiento antibiótico y evitación de quinolonas

Cuanto más largo es el periodo de tratamiento antibiótico, más presión de selección se genera hacia el desarrollo de resistencias. Por lo tanto, el lema es dar antibióticos cortos y duros, explica el Prof. Tarr. Se trata de una tendencia basada en la evidencia (Tab. 1) [6]. “Hoy en día, el tratamiento es más corto que hace 10 ó 20 años”, resume el infectólogo. Tanto para la neumonía como para la celulitis, se recomienda limitar la administración de antibióticos a 5 días y para la pielonefritis a 5-7 días [6]. Son posibles excepciones, por ejemplo cuando se trata de pacientes gravemente inmunodeprimidos. En cuanto a la elección del antibiótico adecuado, las recomendaciones del Prof. Tarr sobre las indicaciones se resumen en la tabla 2 [6].

La resistencia a las quinolonas en E. coli ha ido en aumento durante varios años. La Agencia Europea del Medicamento (EMA) recomienda que las quinolonas dejen de utilizarse para las infecciones leves o moderadamente graves, como las infecciones recurrentes del tracto urinario inferior (ITU), si pueden emplearse otros antibióticos recomendados [11].

Existe una fuerte asociación entre el consumo y la resistencia tanto a nivel individual como poblacional [12]. Además, las quinolonas provocan más daños en el microbioma intestinal que otros antibióticos, afirma el profesor Tarr. Existen datos fehacientes de que con cada daño al microbioma inducido por los antibióticos, se debilita la función de defensa de la microflora sana. Y en los últimos años se han conocido numerosos efectos secundarios de las quinolonas.

Angina y cistitis no complicada: la terapia sin antibióticos como opción

Utilizando el ejemplo de una paciente con cistitis no complicada, el ponente ilustró que, en ausencia de signos de alarma (por ejemplo, mal estado general, PCR elevada), la terapia sin antibióticos puede ser a menudo una opción. La decisión debe tomarse en el marco de la “toma de decisiones compartida”, en la que los pacientes deben ser informados sobre las ventajas y los inconvenientes. Es muy raro que una cistitis se convierta en una pielonefritis secundaria sin tratamiento antibiótico, dijo el ponente. Afecta como máximo a 1:100 de las mujeres afectadas. En cuanto a la angina estreptocócica, las directrices permiten oficialmente un tratamiento principalmente sin antibióticos desde 2019 [13]. Esto no significa que siempre funcione. Si la fiebre y el dolor de garganta empeoran después de dos o tres días, también puede recetarse un tratamiento retardado de antibióticos.

En el ámbito pediátrico, la Asociación de Médicos Cantonales de Suiza decidió en 2020 que los niños con angina estreptocócica y escarlatina ya no serán excluidos de la guardería o la escuela si se encuentran bien [14].

Congreso: Foro de Educación Médica Continua 17-20.11.2021

Literatura:

1. FOPH: Estrategia Resistencia a los Antibióticos en el Sector Humano, www.bag.admin.ch/bag/de/home/strategie-und-politik/nationale-gesundheitsstrategien/strategie-antibiotikaresistenzen-schweiz.html (última consulta 21.12.2021)
2. ANRESIS, www.anresis.ch/de (último acceso 21.12.2021)
3. Renggli L, et al.: La lucha contra la resistencia a los antibióticos en Suiza. Atención Primaria y Hospitalaria – Medicina Interna General 2020; 20(11): 352-355.
4. Knight GM, EL Budd, Lindsay JA: Grandes elementos genéticos móviles portadores de genes de resistencia que no confieren una carga de aptitud en el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina asociado a la asistencia sanitaria. Microbiología 2013; 159(Pt 8): 1661-1672.
5. Landelle C, K Marimuthu, S Harbarth: Medidas de control de la infección para disminuir la carga de la resistencia antimicrobiana en el entorno de cuidados críticos. Curr Opin Crit Care 2014; 20(5): 499-506.
6. Tarr P: Infecciones comunes y los antibióticos más importantes en la práctica. Prof. Philip Tarr, MD, Foro para la Educación Médica Continua, 17.11.2021
7. Schwenke J, Schaub R, Tarr P: Actualización de la resistencia a los antibióticos 2018 para la consulta. Atención Primaria y Hospitalaria 2018, DOI:10.4414/PHC-D.2018.01839
8. Global Antibiotic Research & Development Partnership (GARDP), https://gardp.org/uploads/2020/05/GARDP-brochure-2020-de.pdf (última consulta: 21.12.21)
9. ESCMID, www.escmid.org (última consulta: 21.12.21)
10. Sociedad Suiza de Enfermedades Infecciosas, https://ssi.guidelines.ch, (última consulta: 21.12.21)
11. Agencia Europea de Medicamentos (EMA), www.ema.europa.eu/en/documents/press-release/fluoroquinolone-quinolone-antibiotics-prac-recommends-restrictions-use_en.pdf, (última consulta: 21.12.21)
12. Gasser M, Schrenzel J, Kronenberg A: “Desarrollo actual de la resistencia a los antibióticos en Suiza”, Swiss Med Forum 2018; 18(46): 943-949. https://medicalforum.ch/de/detail/doi/smf.2018.03404 (última consulta: 21.12.21)
13. Sociedad Suiza de Enfermedades Infecciosas, Pharyngitis-Guidelines, https://ssi.guidelines.ch/guideline/2408, (última consulta: 21.12.21)
14. Asociación de Médicos Cantonales de Suiza, www.vks-amcs.ch/fileadmin/docs/public/vks/Schulausschluss__def_20200505_d.pdf (última consulta: 21.12.21)
15. Llewelyn MJ, et al: El curso antibiótico ha tenido su día. BMJ 2017 Jul 26; 358:j3418.
16. Organización Mundial de la Salud (OMS), www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/antibiotic-resistance (última consulta: 21.12.21)

PRÁCTICA GP 2022; 17(1): 44-45