Contrarrestar el miedo al dolor

La psicoterapia del dolor incluye tanto un enfoque orientado a los síntomas como a los problemas. Los factores psicosociales y laborales contribuyen a la cronificación y sin duda deben tenerse en cuenta en la terapia. La educación es un componente importante para promover el afrontamiento y el cumplimiento.

El dolor de espalda es un trastorno sanitario importante en los países industrializados occidentales. En la encuesta de Schmidt et al. [1], el 76% de los encuestados declararon haber sufrido dolor de espalda en los últimos 12 meses. En todos los estudios se observan los siguientes aspectos [2]: Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres, el dolor de espalda se da en todos los grupos de edad y en todas las clases sociales, los adultos jóvenes ya muestran una elevada prevalencia anual a partir de los 20 años, la prevalencia del dolor de espalda crónico aumenta con la edad. Una elevada tasa de recurrencia combinada con una tendencia a la cronificación hacen del dolor de espalda un problema sanitario y sociopolítico, ya que la cronificación de las dolencias se asocia a consecuencias sociomédicas cada vez mayores, como la reducción de la incapacidad laboral y la discapacidad, pero también el recurso a los servicios médicos.

Definición y síntomas

Las causas subyacentes o patomecanismos del dolor de espalda incluyen un gran número de procesos patológicos. Sin embargo, enfermedades específicas, como una hernia discal o procesos inflamatorios, son la base patológica sólo en unos pocos casos. La gran mayoría de los dolores de espalda se denominan dolores de espalda “inespecíficos”. En el 80-90%, la causa exacta sigue sin estar clara; además de los cambios degenerativos, se encuentran trastornos funcionales que afectan a los discos intervertebrales, los músculos, las fascias, los ligamentos y las articulaciones del arco vertebral [3]. Inespecífico significa que no se encuentra ningún hallazgo patológico estructural o sólo uno irrelevante para la sintomatología dolorosa.

Factores de cronificación

La visión y la terapia puramente médicas del dolor de espalda llegan una y otra vez a sus límites, ya que se descuidan otros factores importantes que influyen en el proceso de cronificación. Estos factores de riesgo se describen exhaustivamente con las denominadas “banderas” en la tabla 1 [4].

Las características del lugar de trabajo (“banderas negras”) como el trabajo físico pesado, el estrés por vibraciones y las posturas corporales constantes y prolongadas se describen como de pronóstico desfavorable. Sin embargo, existen dudas sobre la existencia de una relación directa entre las condiciones objetivas del lugar de trabajo y la aparición de dolor de espalda: la prevalencia del dolor de espalda en los países industrializados está aumentando, a pesar de que las condiciones ergonómicas del lugar de trabajo mejoran cada vez más. Sin embargo, los factores de riesgo relevantes para la cronificación de las dolencias son sobre todo características como el estrés laboral subjetivamente experimentado (“banderas azules”) y los factores psicosociales (“banderas amarillas”), las estrategias de afrontamiento disfuncionales y también las reacciones emocionales a las dolencias (ansiedad, depresión) [5].

La discapacidad subjetivamente experimentada por el paciente y la percepción del tipo y la tratabilidad de la enfermedad, las posibilidades de influencia del propio paciente y el comportamiento asociado a la enfermedad (pasividad, protección, incapacidad para trabajar, uso del sistema sanitario) son factores significativos que mantienen las quejas. Si el paciente está convencido de que su malestar señala un peligro físico y es consecuencia del estrés físico, evitará el estrés en el futuro para prevenir un mayor daño físico potencial y un aumento del dolor. El miedo al dolor y al daño conduce al desarrollo del llamado comportamiento de evitación del miedo. En términos de teoría del aprendizaje, esto puede explicarse de la siguiente manera: La asociación mediada cognitivamente entre el dolor y el estrés físico surge a través del condicionamiento clásico y se refuerza operantemente mediante un comportamiento de evitación motivado por el miedo (Fig. 1).

Con el aumento de la inactividad, se produce una pérdida de movilidad, problemas de coordinación, desacondicionamiento, mala postura y debilidad de la musculatura (atrofia) [6]. Los movimientos controlados (movimiento vigilado) asociados al comportamiento de evitación del miedo conducen a patrones de movimiento no fisiológicos, a una mayor conciencia de sí mismo y a un aumento de la tensión muscular. Este comportamiento tiende a ser reforzado por las escuelas clásicas de espalda, en las que se “entrena” al paciente para que siga ciertos patrones de movimiento. Por ejemplo, el paciente aprende a doblar las rodillas cuando sólo quiere coger objetos ligeros. Los pacientes describen una sensación de movimiento muy rígido y consciente, como en un corsé. Durante la observación del comportamiento, estos patrones de movimiento también son reconocibles.

Además de estas creencias específicas de evitación del miedo en los pacientes con dolor de espalda, pueden identificarse como factores de riesgo otras cogniciones desfavorables relacionadas con el dolor. Las atribuciones de control externas (“sólo una operación puede ayudarme”), las atribuciones causales estables pronunciadas (“mi columna está en ruinas, no se puede hacer nada al respecto”) y la tendencia a la catastrofización (“el dolor empeorará cada vez más y me convertiré en un caso de enfermería”) son los patrones de pensamiento desadaptativo más comunes. La experiencia de impotencia y desesperanza asociada a esos pensamientos, a su vez, fomenta comportamientos de protección y evitación y estrategias de afrontamiento más bien pasivas. El aumento del retraimiento, la incapacidad existente para trabajar y la impotencia pueden intensificar los estados de ánimo depresivos y los temores. Hay una pérdida del papel social existente (por ejemplo, como sostén de la familia), conflictos dentro de la familia y con el entorno social. La autoestima puede cambiar, la rutina diaria está cada vez más determinada por la “gestión” del dolor.

Otro grupo de pacientes, por el contrario, tiende a mostrar un comportamiento perseverante, exhibe altas exigencias de rendimiento y supera repetidamente los límites de rendimiento físico, lo que también contribuye a la cronificación. A menudo existe una doble carga (varios trabajos, monoparentalidad, familiares a los que cuidar), que favorece este afrontamiento disfuncional. Estos pacientes suelen tener una mala percepción del estrés, algunos trivializan los síntomas y también utilizan analgésicos para funcionar en la vida cotidiana. Se hace una distinción entre los “aguantadores deprimidos”, que a menudo describen un estado de ánimo depresivo-irritado, ya que las exigencias cotidianas del dolor crónico son casi imposibles de sobrellevar, pero “aguantan”, y los “aguantadores alegres”, que utilizan inyecciones y medicación para funcionar y a menudo muestran poca conciencia del problema. A veces, sin embargo, se trata más bien de una “cara de póquer”, la persona afectada pone cara de felicidad porque el contexto profesional o familiar se lo exige, pero en realidad su estado de ánimo está claramente afectado. Los pacientes con tal perseverancia suelen realizar sobreesfuerzos durante años hasta que se ven cada vez más obligados a guardar reposo debido al agotamiento y finalmente quedan incapacitados para el trabajo a largo plazo. El rendimiento físico disminuye cada vez más con el tiempo porque el cuerpo no tiene tiempo suficiente para regenerarse hasta la siguiente actividad.

Además de estos factores psicosociales (banderas amarillas), la llamada cronificación iatrogénica (“banderas rosas”) [7] desempeña un papel esencial. Medios iatrogénicos: influencias nocivas resultantes del comportamiento terapéutico y del no comportamiento. El sistema de asistencia médica apoya las concepciones legas de la enfermedad del paciente, se hace demasiado hincapié en la patología local y en las opciones de tratamiento puramente médicas, mientras que se descuidan los factores psicosociales.

Además, existen condiciones regionales del mercado laboral que hacen improbable la reintegración en la vida laboral en caso de escasa cualificación y deterioro debido a los problemas de espalda. Con un periodo de enfermedad más largo, es más probable que se plantee solicitar una pensión. La interacción de las consecuencias psicológicas-sociales y somáticas de las dolencias conduce, en el sentido de un círculo vicioso, a una mayor perpetuación de las dolencias.

Terapia

En Alemania, la Barmer Ersatzkasse describe en su informe de 2015 una comparación de la terapia en 2006 con la de 2014: A pesar de la actualización de la Directriz Nacional de Asistencia Sanitaria para el Dolor Lumbar en 2017, se produjo un aumento de la tasa de terapia intervencionista para el dolor. La terapia multimodal se ha cuadruplicado, pero la proporción de la terapia del dolor intervencionista frente a la terapia del dolor multimodal interdisciplinar es de 11:1. En general, en Alemania existe una falta, infrautilización y sobreutilización de los cuidados para el dolor de espalda crónico.

El dolor crónico es un acontecimiento multifactorial que puede explicarse y hacerse comprensible con un enfoque biopsicosocial. En consecuencia, los enfoques terapéuticos también deben tener un carácter multimodal y una orientación interdisciplinar y hoy en día representan el patrón oro en la terapia del dolor. El intercambio regular entre las disciplinas (medicina, psicoterapia, fisioterapia), el lenguaje y la filosofía comunes son importantes aquí para poder transmitir al paciente un modelo adecuado de la enfermedad y facilitar así el tratamiento de las dolencias a largo plazo, lo que incluye necesariamente el tratamiento de los factores psicosociales que aumentan el dolor.

Los objetivos generales de la terapia interdisciplinar pueden consultarse en la tabla 2 [8].

Los objetivos de la psicoterapia del dolor [9,10] son, además de la educación de un modelo de enfermedad, también la enseñanza de estrategias de afrontamiento asimilables para influir en el síntoma (por ejemplo, afrontando los movimientos evitados, equilibrando mejor el descanso y la actividad, técnicas de relajación, estrategias de distracción). Con el aumento de la cronificación, la enseñanza de estrategias de afrontamiento acomodaticias (por ejemplo, una mayor flexibilidad a la hora de tratar las dolencias, la construcción de la aceptación hacia el síntoma y la limitación que lo acompaña) representa un aspecto importante. Además, se trata de mejorar el manejo de los factores que influyen en el dolor, como el entrenamiento en competencia frente al estrés, el tratamiento del estrés profesional y familiar y, por último, pero no por ello menos importante, el tratamiento de la posible traumatización biográfica. Aproximadamente un tercio de los pacientes sufren trastornos afectivos o de ansiedad comórbidos, que también deben tratarse además del enfoque orientado a los síntomas.

A continuación se explican con más detalle algunos aspectos:

Los pacientes con dolor de espalda suelen presentar un cuadro clínico muy somático, el objetivo de la formación es transmitir un modelo biopsicosocial de la enfermedad, la diferencia entre dolor agudo y crónico (procesamiento del dolor, procesos fisiológicos de sensibilización al dolor, factores de mantenimiento) y estar bien informado sobre las propias posibilidades de influencia y también sobre sus límites.

Con la ayuda de la biorretroalimentación, las señales físicas pueden ser informadas visual o acústicamente. La biorretroalimentación encuentra una gran aceptación: “ahí se ve mi dolor”. En el caso de un modelo de dolor de orientación somática, sirve para mejorar el cumplimiento al transmitir un modelo biopsicosocial, también se utiliza para complementar e ilustrar el contenido de la educación, y se puede mejorar la capacidad de relajación.

Las técnicas de relajación como la relajación muscular progresiva o incluso las imaginaciones son parte integrante de la psicoterapia del dolor y persiguen simultáneamente objetivos muy diferentes: estabilización muscular y vegetativa, distracción del dolor, mejora de la percepción corporal y gestión del estrés. Además, las técnicas de relajación son adecuadas como ayuda para conciliar el sueño y permanecer dormido, y se enseñan estrategias adecuadas de higiene del sueño.

Para reducir el miedo al movimiento, el paciente necesita que un profesional médico le tranquilice y le explique sus hallazgos somáticos (por ejemplo, radiografías, resonancias magnéticas) para emprender una terapia de activación y exposición de los movimientos evitados. El “miedo al dolor” se asocia con el miedo al dolor durante un movimiento. El objetivo de enfrentarse al estrés temido es “reencuadrar” (cambiar la creencia de que el estrés es perjudicial) y crear más confianza en el cuerpo sometido a estrés. El tratamiento conjunto de psicólogos y fisioterapeutas suele tener sentido en este caso. El psicólogo guía al paciente a través del movimiento que le provoca ansiedad, y el fisioterapeuta también puede enseñarle estrategias útiles como estirarse o aflojarse después del esfuerzo.

Los pacientes muy descondicionados con una generalización de la conducta de evitación deben ser activados en una actividad graduada según un enfoque orientado a cuotas. Se trata de una medida de tensión que registra, por ejemplo, el tiempo de tensión, la frecuencia de movimiento o incluso la distancia recorrida hasta que el dolor se intensifica. De esta medida se resta un 20% para determinar la primera cuota de formación. Si el paciente soporta bien esta carga durante el entrenamiento, incluso en un mal día, aumenta un 20% del valor inicial. La activación por cuota sigue así un enfoque contingente al dolor, de modo que éste pierde su función discriminatoria en el control del comportamiento. Sin esta especificación de la cuota, el paciente interrumpiría la carga debido al dolor. Los enfoques orientados a las cuotas son adecuados además de para tratar las demandas de alto rendimiento y los “impulsores internos” en pacientes con conductas de perseverancia y superación de los límites físicos personales. Se evitan tanto los retos insuficientes como los excesivos y se elogia al paciente según los principios del condicionamiento operante por un comportamiento “sano” y funcional (acumulando tensiones cotidianas que sean significativas para él o ella, por ejemplo, el hogar, el trabajo, ir de compras, hacer deporte).

El objetivo de enseñar estrategias de afrontamiento acomodaticias es lograr una mayor flexibilidad a la hora de hacer frente a las quejas, reducir la discrepancia entre los objetivos y los deseos para las circunstancias dadas, por ejemplo bajando el nivel de aspiración o fijando metas realistas, y posiblemente llegar a una reevaluación de la propia situación. Las técnicas utilizadas son principalmente las de la terapia cognitivo-conductual. El papel de los propios impulsores internos y las creencias básicas disfuncionales se identifican y cuestionan para poder construir nuevas actitudes internas más adecuadas. El objetivo es desarrollar un comportamiento más flexible y adaptado y una forma más adaptable de afrontar las demandas, independientemente de la situación.

Con la ayuda de la terapia de aceptación y compromiso, se persigue una vida orientada hacia los valores y el desarrollo de una nueva perspectiva vital. Se trata de construir una voluntad de dejar las cosas como están en este momento y volver a otras áreas importantes de la vida. Sin embargo, algunos pacientes ponen toda su energía en “luchar” contra su síntoma. La atención plena representa una competencia básica y un fundamento en este contexto, por lo que se practica tanto en ejercicios formales (por ejemplo, atención plena a la respiración, escaneo corporal) como informales en la vida cotidiana.

Otros temas importantes suelen ser el desarrollo de habilidades asertivas para distinguirse mejor de las exigencias de compañeros o familiares y también cómo afrontar los problemas y conflictos en el lugar de trabajo para poder volver a trabajar.

Resumen

El dolor crónico es un problema de salud importante. En el contexto de una comprensión biopsicosocial del dolor crónico, cada vez se atribuye más importancia a los factores psicológicos y sociales, además de a los aspectos físicos de las dolencias. En consecuencia, tiene sentido no sólo ofrecer una terapia unimodal, puramente orientada a lo médico, sino trabajar de forma interdisciplinar con el dolor de espalda crónico e incluir la psicoterapia y la fisioterapia en igual medida.

Mensajes para llevarse a casa

Los factores psicosociales y laborales, además de los aspectos iatrogénicos en la asistencia sanitaria, contribuyen significativamente a la cronificación y deben tenerse en cuenta urgentemente en la terapia.
La psicoterapia del dolor incluye tanto un enfoque orientado a los síntomas como a los problemas.
La educación promueve una mayor aceptación de la propia enfermedad, reduce los miedos, apoya el afrontamiento de la enfermedad y, por lo tanto, también aumenta el cumplimiento de la terapia activa por parte del paciente.
En el caso del dolor de espalda crónico, tiene sentido un enfoque interdisciplinar que incluya los campos de la medicina, la psicoterapia y la fisioterapia.

Literatura:

Schmidt CO, Raspe H, Pfingsten M, et al: Dolor de espalda en la población adulta alemana: prevalencia, gravedad y correlatos sociodemográficos en una encuesta multirregional. Columna vertebral 2007; 32: 2005-2011.
Fahland AR, Kohlmann T, Schmidt CO: Del dolor agudo al crónico. En: Casser HR, Hasenbring M, Becker A, Baron R. (eds.) Dolor de espalda y cuello. 2016; 3-12. Berlín: Springer.
Hildebrandt J, Schöps P: Dolor del sistema musculoesquelético/dolor de espalda. En: Zens M, Jurna I. (eds.) Textbook of Pain Therapy. 2001; 577-609. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.
Nicholas MK, Linton SJ, Watson PJ, Main CJ & the “Decade of the Flags” Working Group: Early Identification and Management of Psychological Risk Factors (“Yellow Flags”) in Patients with Low Back Pain: A Reappraisal. Fisioterapia 2011; 91: 737-753.
Linton SJ: Una revisión de los factores de riesgo psicológicos en el dolor de espalda y cuello. Columna vertebral 2000; 25: 1148-1156.
Hildebrandt J: La musculatura como causa del dolor de espalda. Dolor 2003; 17: 412-418.
Locher H, Nilges P: ¿Cómo cronifico a mi paciente con dolor? Práctica ortopédica 2001; 37/10: 672-677.
Arnold B, Brinkschmidt T, Casser HR: Terapia multimodal del dolor en el tratamiento de los síndromes de dolor crónico. Un documento de consenso de la comisión ad-hoc Terapia Interdisciplinar Multimodal del Dolor de la Sociedad Alemana del Dolor sobre los contenidos del tratamiento. Dolor 2014; 28: 459-472.
Kröner-Herwig B, Frettlöh J, Klinger R, Nilges P. (eds.): Schmerzpsychotherapie. 2016; 8ª edición. Berlín: Springer.
Nilges P, Diezemann A. Dolor crónico. Conceptos, diagnóstico y tratamiento. Terapia conductual y medicina conductual 2018; 39 (2): 167-186.