Los criterios de clasificación de la diabetes, una enfermedad muy extendida, han cambiado una y otra vez a lo largo de los años. Desde el año 2000, se distingue entre las formas de tipo 1 inmunomediadas y las de tipo 2, causadas por la resistencia a la insulina, la secreción reducida de insulina o la inflamación crónica. En los Medidays de este año, el Prof. Dr. med. Roger Lehmann, de Zúrich, se centró en el tipo intermedio LADA y los subtipos MODY.
(ag) El Prof. Dr. med. Roger Lehmann, médico jefe del Hospital Universitario de Zúrich, abrió su conferencia con datos epidemiológicos: “La diabetes mellitus es un problema mundial: 371 millones la padecían en 2012, en 2030 serán 552 millones. El número de pacientes con diabetes está aumentando en todos los países, pero un buen 80% de ellos vive en países de ingresos bajos y medios. Además, la mitad de los casos están infradiagnosticados, lo que significa que estas personas ni siquiera saben que tienen diabetes”. El diagnóstico correcto adquiere gran relevancia desde este punto de vista. Debe hacerse según los pasos siguientes:
- El paciente tiene síntomas de diabetes o corre un mayor riesgo de desarrollarla.
- La HbA1c debe medirse con un método normalizado internacionalmente.
- Si el valor es ≥6,5%, el diagnóstico es diabetes mellitus, que debe tratarse según las directrices.
- Si el valor es <5,7%, puede descartarse la diabetes.
- Si el valor se sitúa entre el 5,7% y el 6,4%, deberá medirse también la glucosa en ayunas (NPG) o realizarse una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO).
- Si NPG ≥7,0 y/o 2h OGTT ≥11,1 el diagnóstico es diabetes mellitus, si NPG <5,6 y/o 2h OGTT <7,8 se puede excluir.
- Los casos difíciles son aquellos con valores entre NPG 5,6 y 6,9 y/o 2h OGTT entre 7,8 y 11,0. En este caso es necesaria la educación sobre el riesgo de diabetes, así como el asesoramiento sobre intervenciones en el estilo de vida. Deben tratarse los factores de riesgo más importantes y realizarse una nueva evaluación del lugar al año siguiente [1].
“Al medir la HbA1c, es importante saber que la contribución de una glucemia anterior a la HbA1c actual es del 50% en el primer mes, del 25% en el segundo y también del 25% en el tercero y el cuarto. Esto significa que el último mes determina la mitad de la HbA1c actual”, explicó el Prof. Lehmann. “La conversión a glucemia media se realiza mediante un sencillo cálculo: HbA1c = (glucosa + 2,6)/1,6 o glucosa = (HbA1c × 1,6) – 2,6”.
Los estudios sobre la progresión de la diabetes también muestran que la glucosa en ayunas aumenta dos años antes de que se diagnostique la diabetes, mientras que la glucosa posprandial aumenta seis años antes de que se diagnostique la diabetes [2]. La glucosa posprandial es, por tanto, claramente más sensible que la glucosa en ayunas.
LADA como tipo intermedio
En los años 70, la diabetes aún se clasificaba en función de la edad: Diabetes juvenil y de adultos. Esta clasificación pronto resultó ser inexacta. A ésta le siguió la clasificación en diabetes mellitus insulinodependiente (IDDM) y diabetes mellitus insulinodependiente (NIDDM), que fue sustituida en 2000 por la clasificación según el tipo de patogénesis: La diabetes de tipo 1 como una enfermedad inmunomediada, la de tipo 2 como una forma causada por la resistencia a la insulina, una secreción reducida de insulina o bien una inflamación crónica. (Tab. 1). La diabetes autoinmune latente en la edad adulta (diabetes LADA) se considera un tipo intermedio. Se presenta clínicamente como la diabetes tipo 2, pero suele ser ligeramente más delgada y muestra una HbA1c más elevada en el momento del diagnóstico. Se diagnostica midiendo los anticuerpos GAD (como en la diabetes de tipo 1). La dependencia de la insulina es más rápida que en el tipo 2 y las sulfonilureas tienden a ser desfavorables en la terapia. La insulina se utiliza como fármaco de primera elección. A menudo esta forma pasa desapercibida y se trata como la diabetes de tipo 2.
MODY
La diabetes de inicio en la madurez del joven (MODY), con sus numerosos subtipos, pertenece a los tipos específicos de diabetes. “Una regla práctica muy sencilla es: si el paciente tiene menos de 25 años y uno de sus progenitores padece diabetes, se trata de un MODY”, explica el Prof. Lehmann. Se trata de un trastorno heterogéneo causado por una mutación monogénica heterocigota en al menos once genes diferentes. La diabetes comienza pronto en la vida, normalmente en la infancia, la adolescencia o en la juventud, pero en cualquier caso antes de los 25 años. La herencia es autosómica dominante. Excepto en el caso de la MODY 2, cada una de ellas es un defecto primario de la secreción de insulina. El 3-5% de todos los llamados “diabéticos de tipo 2” están afectados. Frecuentes y por tanto importantes para el médico de cabecera son principalmente los subtipos MODY 1, 2 y 3. El 80% de los casos son MODY 2 o 3, sólo el 5% MODY 1.
“A menudo se pasa por alto el MODY 2. Se produce en la infancia o ya durante el embarazo. Se trata de una elevación de la glucosa en ayunas, las complicaciones son raras. La MODY 3, en cambio, es más frecuente en la pospubertad y responde especialmente bien a las sulfonilureas y, más tarde, a la insulina. Es una diabetes que puede ir acompañada de complicaciones microvasculares y glucosuria”, afirma el Prof. Lehmann.
Diabetes gestacional
Esta forma de diabetes se define por la intolerancia a la glucosa, que se descubre por primera vez durante el embarazo. La definición es independiente de si la terapia es con insulina o dieta, o de si la afección persiste después del embarazo. No descarta la posibilidad de intolerancia a la glucosa o diabetes preexistentes. Debido al aumento de mujeres en edad fértil con diabetes de tipo 2, tiene sentido examinar a las mujeres que presentan factores de riesgo de diabetes para detectar esta enfermedad en la primera revisión del embarazo utilizando los criterios comunes de diagnóstico. Las mujeres que padecen diabetes se denominan “diabetes en el embarazo” y no “diabetes gestacional”.
A considerar
1. en adultos y diabetes tipo 2 atípica, también debe considerarse la diabetes tipo 1 (medición de anticuerpos, acetona).
- Terapia con insulina
2. si existen antecedentes familiares de anomalías o de hiperglucemia particularmente leve, debe considerarse la posibilidad de una diabetes MODY o mitocondrial.
- Terapia mediante sulfonilureas (MODY 1 y 3)
- Terapia con insulina en la diabetes mitocondrial
Fuente: “Diabetes Update”, Seminario en Medidays, 2-6 de septiembre de 2013, Zúrich
Literatura:
- Kerner W, Brückel J: Definición, clasificación y diagnóstico. Diabetología 2010; 5: 109-112.
- Tabák AG, et al.: Trayectorias de la glucemia, la sensibilidad a la insulina y la secreción de insulina antes del diagnóstico de la diabetes tipo 2: un análisis del estudio Whitehall II. Lancet 2009 Jun 27; 373(9682): 2215-21. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60619-X. Epub 2009 jun 8.
PRÁCTICA GP 2013; 8(11): 35-37
ESPECIAL DEL CONGRESO 2014; 6(1): 26-29
