El tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico no es un asunto trivial. A menudo, los síntomas sólo se correlacionan ligeramente con la gravedad. ¿En qué casos debe realizarse una endoscopia?
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es la causa más común de los síntomas del tracto gastrointestinal superior [1]. Una complicación benigna de la ERGE es la esofagitis por reflujo, que aumenta el riesgo de úlcera o estenosis péptica. Una complicación potencialmente maligna es el desarrollo de esófago de Barrett, una condición precancerosa para el desarrollo de adenocarcinoma del esófago distal (carcinoma de Barrett). Los síntomas típicos del síndrome de reflujo son el ardor de estómago, una sensación de quemazón o dolor ardiente que suele ascender desde el epigastrio, la regurgitación y la regurgitación ácida. Otras manifestaciones comunes son el dolor abdominal superior y los trastornos del sueño debidos al reflujo nocturno. En el esófago puede formarse una inflamación visible de gravedad variable (grado A a D de Los Ángeles) y estenosis péptica.
Se recomienda el seguimiento de los grupos de riesgo
Los síntomas de la enfermedad por reflujo no se correlacionan con el grado de gravedad, por lo que no se pueden concluir las causas a partir de los síntomas. Es relativamente frecuente que los pacientes con ERGE no erosiva experimenten más síntomas que los que padecen una forma complicada. Si las molestias desaparecen tras cuatro semanas de tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP), es un indicador relativamente seguro de que no hay erosiones o, a lo sumo, son leves, explica el doctor Marcel Halama, de la consulta de Gastroenterología de Zúrich [2]. Las medidas generales para los síntomas de reflujo se resumen en la tabla 1.
El reflujo hacia la faringe o los mecanismos reflejos vago-vagales inducidos por el reflujo pueden causar manifestaciones extraesofágicas (por ejemplo, tos, asma, síntomas laríngeos y erosiones dentales). Las manifestaciones de reflujo extraesofágico pueden surgir por los siguientes mecanismos:
- Mecanismo directo: Reflujo del contenido gástrico por el esófago hacia las vías respiratorias, lo que puede provocar una neumonía por aspiración.
- Mecanismo indirecto (más común): El contenido estomacal entra en el esófago distal, donde se produce la distensión y se desencadenan la tos o los síntomas asmáticos a través de las vocalizaciones vagales.
En las directrices de la Sociedad Alemana de Gastroenterología y Enfermedades Digestivas y Metabólicas ( DGVS) se formuló un algoritmo para el tratamiento de las afecciones por reflujo (Fig. 1) [2,3]. En cuanto a la terapia aguda con IBP, existen varios representantes de esta clase de sustancias que tienen una eficacia similar tanto en términos de control de los síntomas como de curación de las lesiones inflamatorias. Tras un periodo de tratamiento con IBP de cuatro semanas, se recomienda una evaluación de la afección. Si el paciente no está libre de síntomas, debe comprobarse si la falta de cumplimiento con la toma de medicación es una posible explicación. Si no es así, se puede duplicar la dosis del IBP y realizar una endoscopia para determinar si podría tratarse de una enfermedad por reflujo de mayor grado. “Ahora está claro: el esófago de Barrett es una manifestación de la enfermedad por reflujo”, dijo el ponente [2]. Factores de riesgo para que el esófago de Barrett evolucione a carcinoma de Barrett: Longitud de Barrett >3 cm, piel clara, >60 años, fumadora. Los pacientes con síntomas de reflujo que se ajusten a este perfil deben someterse a una endoscopia de vigilancia cada tres años.
Se dice que los pacientes que siguen teniendo síntomas a pesar de 8 semanas de IBP 1×/día tienen esofagitis por reflujo persistente. En primer lugar, debe comprobarse si hay margen de mejora en lo que respecta al cumplimiento. Después, se puede probar la medicación según el siguiente esquema [2]:
- Doble dosis de IBP (1-0-1) durante 8 semanas
- Antihistamínico (por ejemplo, Zantic 300 mg)
- Bloqueante del reflujo (p. ej. Gaviscon 1-2 cucharadas postprandiales)
- Procinético (por ejemplo, Motilium 10 mg)
¿Cuándo debe realizarse la cirugía?
Si no hay alivio de los síntomas de reflujo, se trata de un caso de esofagitis resistente a la terapia y debe comprobarse si hay indicación de intervención quirúrgica. Además de la esofagitis por reflujo erosiva refractaria a los IBP, las indicaciones para la cirugía incluyen el reflujo de volumen (sobre todo en hernias de hiato grandes, es decir, >4 cm) y la intolerancia a los IBP en la esofagitis por reflujo erosiva [2]. Los datos quinquenales de la fundoplicatio son buenos, dijo el ponente. El ensayo Lotus [4,5] demostró que tanto los IBP como la fundoplicatura podían reducir el riesgo de cáncer de esófago. Después de cinco años, >el 80% de los pacientes en ambas condiciones estaban en remisión: Esomeprazol (IBP)=92%, LARS (Cirugía antirreflujo laparoscópica)=85%. Sin embargo, el ponente señala que la fundoplicatio no es adecuada para todos los pacientes, ya que, por ejemplo, apenas es posible vomitar después de este procedimiento, lo que puede provocar molestias desagradables en caso de gastroenteritis. El ponente desaconseja la fundoplicatio, sobre todo a los jóvenes y a los deportistas. Existen las siguientes alternativas relativamente nuevas al tratamiento quirúrgico:
- Banda magnética: Se implanta una cadena formada por imanes alrededor de la abertura inferior del esófago. La atracción de los imanes estrecha la entrada del esófago para el ácido estomacal ascendente, pero es lo suficientemente débil para que pase la comida entrante.
- Endostim: Mediante laparoscopia, se insertan dos electrodos en la unión gastroesofágica y se conectan a un marcapasos implantado subcutáneamente. El marcapasos puede ajustarse electromagnéticamente a través de una tableta. El marcapasos estimula el nervio que conduce al esfínter
Efectos secundarios de la terapia a largo plazo con IBP
En los últimos años, han aumentado los estudios sobre una posible conexión entre el uso prolongado de IBP y la mayor aparición de diversos efectos adversos [2]. Los efectos secundarios independientes del ácido incluyen: Colitis colágena microscópica, nefritis intersticial aguda, enfermedad renal crónica. Los posibles efectos secundarios ácido-dependientes son: sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, infecciones gastrointestinales, hipomagnesemia, carcinoma gástrico, peritonitis bacteriana espontánea, encefalopatía hepática.
Los resultados sobre la cuestión de si el uso prolongado de IBP aumenta el riesgo de osteoporosis son controvertidos. No es posible formular recomendaciones claras, dijo el ponente. Lo gestiona de tal forma que el calcio se prescribe como complemento para los grupos de riesgo con una terapia IBP a más largo plazo (por ejemplo, las mujeres jóvenes). Tampoco existe consenso sobre la cuestión de si el uso prolongado de IBP aumenta el riesgo de demencia. Según un estudio prospectivo danés publicado en 2018, no existe una asociación estadísticamente verificable [6].
Fuente: FOMF Zúrich
Literatura:
- Sauter M, Fox MR: La bolsa de ácido: una nueva diana para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Z Gastroenterol 2018; 56(10): 1276-1282.
- Halama M: Presentación de diapositivas Dr. med. Marcel Halama, Práctica de Gastroenterología Zurich. Úlcera y enfermedad por reflujo. FOMF Medicina Interna – Puesta al día, 04.12.2019, Zurich.
- Sociedad Alemana de Gastroenterología, Enfermedades Digestivas y Metabólicas, www.dgvs.de
- Galmiche JP, et al: Cirugía antirreflujo laparoscópica frente a tratamiento con esomeprazol para la ERGE crónica: el ensayo clínico aleatorizado LOTUS. JAMA 2011; 305(19): 1969-1977.
- Maret-Ouda J, et al: Riesgo de adenocarcinoma esofágico tras la cirugía antirreflujo en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico en los países nórdicos. JAMA Oncol 2018; 4(11): 1576-1582.
- Wod M, et al: Falta de asociación entre el uso de inhibidores de la bomba de protones y el deterioro cognitivo. Gastroenterología clínica y hepatología 2018; 16: 681-689.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(1): 32-33 (publicado el 25.1.20, antes de impresión).
