El parto prematuro es un indicio de prematuridad inminente. Existen varias medidas posibles para prevenir un parto prematuro, entre ellas la tocólisis. En la práctica, tiene sentido identificar lo antes posible los factores de riesgo de parto prematuro y contrarrestarlos si es posible. Esto incluye el tratamiento de enfermedades infecciosas y la buena gestión de enfermedades en la mujer embarazada (hipertensión, diabetes, etc.).
La evaluación clínica del parto prematuro sigue siendo difícil. Nos basamos en los siguientes criterios, sabiendo que la sensibilidad y la especificidad no están demostradas:
- Contracciones regulares,
- Contracciones dolorosas,
- ≥ cuatro contracciones cada 20 minutos.
La prueba evidente del parto es el progreso del nacimiento. Sin embargo, por regla general, no se puede esperar a estas pruebas, porque si espera a las contracciones de apertura del cuello uterino, puede perderse el inicio oportuno de la terapia para la inhibición del parto. La amenaza de parto prematuro entre la semana 20 y el final de la 36 de embarazo se define del siguiente modo:
- ≥Cuatro contracciones cada 20 minutos y longitud cervical ecográfica <20 mm.
- ≥Cuatro contracciones cada 20 minutos y longitud cervical ecográfica entre 20 y 29 mm, pero con prueba de fibronectina positiva.
Prevención primaria
Es importante identificar un mayor riesgo de parto prematuro lo antes posible. El riesgo de parto prematuro está influido por varios factores (Tabla 1). Uno de ellos es el intervalo tras un parto hasta la siguiente concepción: debe ser de al menos 18 meses, menos de seis meses es desfavorable. La edad materna ideal se sitúa entre los 20 y los 35 años. Cuando se utiliza tecnología de reproducción artificial (TRA), deben evitarse los embarazos múltiples si es posible. Otras medidas preventivas incluyen un IMC normal, dejar de fumar, “tratar” la pobreza (nutrición, higiene, etc.), tratar las enfermedades de transmisión sexual antes del embarazo y abstenerse de consumir drogas ilegales como la cocaína.
La suplementación de 800 mg/día de ácido docosahexaenoico (DHA) redujo el parto prematuro en mujeres sin riesgo en varios ensayos aleatorizados. La administración de magnesio per os también mostró efectos beneficiosos indirectos. Los datos sobre los probióticos siguen siendo insuficientes. La aplicación vaginal de progesterona parece reducir la morbilidad y también la mortalidad de los niños. La progesterona se utiliza actualmente para dos indicaciones de un embarazo único: el estado tras un parto prematuro y el acortamiento cervical (medido ecográficamente) en el embarazo actual.
Prevención secundaria
Para la prevención secundaria, se recomienda dejar de fumar. Además, la embarazada no debe realizar ningún trabajo físicamente exigente (turno de noche). El reposo físico hasta cierto punto es útil, pero también se conocen las desventajas del reposo estricto en cama, como la trombosis, la desmineralización, el desacondicionamiento cardiovascular, el estreñimiento, el ardor de estómago y el empeoramiento de la tolerancia a la glucosa. Las visitas a domicilio de una matrona proporcionan principalmente apoyo emocional. Los exámenes vaginales semanales no han demostrado un efecto reductor de los nacimientos prematuros. Las infecciones de los órganos urogenitales deben tratarse con antibióticos o antibióticos. fungicidas. El tratamiento de las infecciones del tracto urinario, la bacteriuria asintomática (>100.000 gérmenes/ml), la vaginosis bacteriana, la colpitis por cándida y la colonización por estreptococos B provoca una reducción de la prematuridad; en el caso del ureaplasma la situación de los datos es controvertida.
La medición ecográfica del cuello uterino (Fig. 1) con las opciones de intervención correspondientes es cada vez más importante: Terapia con progesterona e inserción de un pesario de embarazo (Fig. 2). El uso de un pesario es sencillo y muestra un efecto favorable en los embarazos únicos. Presumiblemente, el pesario actúa alineando el sacro del cuello uterino e impidiendo un mayor embudo (acortamiento del cuello uterino en forma de V) mediante la formación de edema. El edema también forma una barrera contra las infecciones. Sin embargo, las contracciones son un criterio de exclusión para la aplicación de un cuerpo extraño: antes de insertar un pesario, hay que frenar por tanto las contracciones.
Medidas en caso de amenaza de parto prematuro
- Si existe amenaza de parto prematuro (trabajo de parto prematuro o rotura de membranas), deberá responder a las tres preguntas siguientes:
- ¿Existe alguna indicación para la tocólisis aguda (hasta 33 semanas de embarazo + 6/7 días)?
- ¿Existe alguna indicación para la administración de corticosteroides para la maduración pulmonar fetal (hasta 33 semanas de gestación + 6/7 días)?
- ¿Debe trasladarse a la embarazada a un centro perinatal?
En la tabla 2 se muestra un resumen de los exámenes útiles en el parto prematuro. Las posibles intervenciones son la administración de dosis bajas de aspirina en caso de riesgo correspondiente (por ejemplo, estado tras preeclampsia), ácido docosahexaenoico y/o progesterona vaginal en caso de estado tras parto prematuro o cuello uterino acortado en el embarazo actual. En el caso de un cuello uterino acortado, también debe evaluarse la inserción de un pesario de cerclaje o un cerclaje.
Se utilizan diferentes clases de fármacos para la inhibición del parto: Agonistas de los receptores beta-adrenérgicos, antagonistas de la oxitocina, bloqueantes del calcio, donantes de óxido nítrico, inhibidores de la prostaglandina sintetasa, sulfato de magnesio y remedios herbales como el Bryophyllum pinnatum. Dado que un bloqueante del calcio como el nifedipino puede administrarse por vía oral, este inhibidor del trabajo también se utiliza en la práctica. Hasta ahora no existen pruebas claras a favor de la tocólisis a largo plazo, pero en la práctica surgen situaciones individuales en las que las ventajas de la tocólisis a largo plazo pueden superar a los inconvenientes.
Dra. Franziska Krähenmann, FMH, IBCLC
Dra. Marcella Siegrist-Läuchli, FMH
Lecturas complementarias
- “Tocólisis en el parto prematuro”, Carta del Experto 41 de la Sociedad Suiza de Ginecología y Obstetricia, 2013.
http://sggg.ch/files/fckupload/file/2_Fachpersonen/Expertenbriefe/deutsch/41_Expertenbrief_2013.pdf.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- El parto prematuro se presenta con contracciones regulares, contracciones dolorosas y ≥cuatro contracciones cada 20 minutos.
- Si existe riesgo de parto prematuro, debe aclararse si hay indicaciones para la tocólisis o el tratamiento tocolítico. maduración pulmonar fetal y si la embarazada debe ser trasladada a un centro perinatal.
- En la práctica, es importante identificar y tratar los factores de riesgo de parto prematuro lo antes posible.
A RETENIR
- Les contractions précoces se manifestent par un travail régulier, des contractions douloureuses et ≥ quatre cycles de contractions en 20 minutes.
- In cases of menace d’accouchement prématuré il convient d’établir si les indications pour une tocolyse, en l’occurrence une maturité pulmonaire fœtale, sont réunies et si la femme enceinte doit être transportée dans une unité de périnatologie.
- En la práctica, es importante identificar lo antes posible los factores de riesgo de embarazo prematuro y tratarlos.
PRÁCTICA GP 2014; 9(11): 16-18
