El norovirus es una “plaga” que ataca de nuevo cada año, sobre todo en los meses de invierno, pero no es en absoluto el único agente patógeno causante de diarreas infecciosas. La enfermedad asociada a los antibióticos causada por el germen hospitalario Clostridium difficile es especialmente delicada. Aquí es donde los trasplantes de heces pueden resultar valiosos.
La diarrea se define como deposiciones líquidas frecuentes, es decir, más de tres veces al día, de más de 200 g al día. Esta definición debe entenderse, por supuesto, desde una perspectiva científica y no cotidiana. A veces, el propio paciente ya habla de “diarrea” cuando las heces son líquidas (sin tener en cuenta específicamente la frecuencia o la cantidad).
Si la diarrea dura menos de dos semanas, es por definición aguda; si dura más de cuatro semanas, es una forma crónica. Existe una cierta zona de transición o gris en medio. Además, se pueden distinguir básicamente dos grandes grupos: la diarrea infecciosa y la asociada a los antibióticos. Las formas crónicas no suelen estar causadas por infecciones, pero las agudas sí. Con tres sencillas preguntas ya se puede hacer un diagnóstico provisional en la práctica:
- ¿Está tomando actualmente, o ha tomado en el último mes aproximadamente, alguna medicación nueva, especialmente antibióticos?
- ¿Ha regresado recientemente de un viaje a zonas tropicales?
- ¿La gente de su entorno sufre diarrea?
Diarrea infecciosa
La diarrea aguda no requiere cultivo ni diagnósticos específicos. La sustitución de fluidos es la máxima prioridad. “No hay que subestimar la importancia de la carencia de líquidos para el estado general”, afirmó el ponente. Para la noche, los antidiarreicos son una opción. De lo contrario, los pasos medicinales no están indicados, normalmente no se utilizan antibióticos. Las excepciones son los cursos graves con fiebre alta, diarrea sanguinolenta, mal estado general e inmunosupresión. En estos casos, para las dos formas infecciosas más comunes de diarrea, la gastroenteritis por campylobacter y salmonela, se puede considerar, por ejemplo, la ciprofloxacina 2× 750 mg/d o la azitromicina 500 mg/d durante siete días.
Los patógenos conocidos que se transmiten de persona a persona son el noro o el rotavirus. También lo es Clostridium difficile, una de las causas más frecuentes de infecciones nosocomiales. Por otro lado, las fuentes de salmonela enterítica no son los seres humanos, sino principalmente animales como los pollos y los productos alimentarios derivados de ellos. Lo mismo ocurre con el Campylobacter, que también procede principalmente del reservorio patógeno animal.
Una forma de diarrea especialmente contagiosa, desagradable y que se repite todos los años, sobre todo en invierno, es la gastroenteritis por norovirus. “Usted no lo quiere” es el lema según el orador. Sin embargo, esto no es tan fácil con casos en las inmediaciones. Bastan entre 10 (!) y 100 virus, que se transmiten principalmente a través de las heces y el vómito (gotitas) de las personas infectadas, para que la enfermedad estalle tras un periodo de incubación de no más de dos días (en el sentido más estricto de la palabra). Otras fuentes de infección son los alimentos, las superficies y el agua contaminados. Desgraciadamente, la desinfección de las manos con etanol sólo tiene un efecto preventivo limitado, pero no por ello deja de ser indispensable, además de la mascarilla, los guantes y el delantal, en caso de contacto corporal estrecho cuando se atiende a pacientes con norovirus. En cualquier caso, debe hacerlo durante un tiempo suficientemente largo, es decir, al menos 30 segundos. Las superficies deben desinfectarse con Kohrsolin® (aldehído). La persona afectada se siente “fatal” de un momento a otro debido a las fuertes náuseas. Además, suele padecer fiebre (leve), dolores de cabeza y de extremidades. “Lo único positivo de todo esto es que sólo se tarda uno o dos días”, afirma el profesor Krause.
Clostridium difficile puede ser mucho más persistente. Esta bacteria grampositiva, formadora de esporas y anaerobia obligada con forma de bastón está especialmente extendida en los hospitales. El desencadenante de la diarrea asociada a Clostridium difficile suele ser la administración de antibióticos. La terapia (hasta ahora) es de nuevo con antibióticos. Sin embargo, las recidivas son frecuentes y plantean un problema. El metronidazol en la dosis 3× 500 mg durante diez días es la primera elección y también se vuelve a utilizar exactamente de la misma forma para las segundas apariciones. Sólo en caso de recurrencia se cambia a vancomicina oral en
- Semana 1: 4× 125 mg/día
- Semana 2: 2× 125 mg/día
- Semana 3: 1× 125 mg/día
- Semana 4: 1× 125 mg/2 días
- Semanas 5 y 6: 1× 125 mg/3 días.
En el futuro, la importancia del trasplante de heces aumentará probablemente en este ámbito. Desde 2011, está aprobado por las autoridades sanitarias estadounidenses para el tratamiento de las infecciones por Clostridium difficile. Los procesos exactos en el intestino tras el trasplante aún no están claros, pero se ha demostrado que la composición de la flora intestinal cambia a largo plazo. Las heces se trasplantan de varias formas, por ejemplo, ahora se pueden adquirir heces liofilizadas en cápsulas.
Los probióticos también son útiles
Este último efecto, es decir, un cambio en la flora intestinal con un mejor equilibrio microbiano intestinal a largo plazo, también se consigue con los probióticos. En general, se trata de gérmenes apatógenos pero vivos que ejercen efectos positivos específicos en el tracto gastrointestinal. Entre otros, se utilizan como probióticos Lactobacillus sp., Bifidobacterias, Enterococos, E. coli Nissle 1917, Saccharomyces boulardii y combinaciones. Algunos productos que ya están en el mercado muestran Cuadro 1.
“Aunque existen principalmente estudios con un número reducido de pacientes y una gran variación de productos (especies bacterianas, dosis) y los probióticos no se señalan como terapia estándar en las directrices, los utilizamos sin embargo con éxito sobre todo en la diarrea asociada a los antibióticos, pero en parte también en la diarrea infecciosa aguda y el síndrome del intestino irritable. 82 estudios controlados aleatorizados sobre el uso de Bifidobacterias, Lactobacillus y Saccharomyces durante 5-28 días con diferentes terapias antibióticas han dado como resultado un NNT de 13, es decir, había que tratar a 13 personas para prevenir la diarrea”, concluyó el profesor Krause.
Fuente: Actualización en Medicina Interna General, 6-9 de junio de 2018, Zúrich
HAUSARZT PRAXIS 2018; 13(7) – publicado el 8.6.18 (antes de impresión).
