Los antibióticos se utilizan con regularidad en el tratamiento de los pacientes con EPOC con exacerbaciones agudas (AECOPD) – con demasiada regularidad, si echa un vistazo a las directrices. Éstas recomiendan su uso sólo en determinadas condiciones. Un experto de la DGP explicó cuándo se da este caso y qué más hay que tener en cuenta.
En pacientes con EPOC estable, pueden detectarse bacterias potencialmente patógenas en el esputo hasta en un 25% de los casos, lo que suele considerarse colonización. En una exacerbación aguda, podemos detectar patógenos potencialmente patógenos hasta en el 50% de los casos, si se presenta esputo, pero la relevancia clínica es cuestionable, precisamente porque una parte relevante representa una colonización crónica y no está asociada en absoluto a la EA. “La conclusión es que partimos de la base de que la AECOPD está realmente asociada a una génesis bacteriana o vírica sólo en el 25% de los casos”, explicó a modo de introducción el Dr. Holger Flick, de la División Clínica de Neumología del Departamento Universitario de Medicina Interna de la Universidad Médica de Graz (A).
En cuanto a la eficacia de las terapias con antibióticos en pacientes ambulatorios con exacerbaciones de EPOC, existen 4-5 estudios relevantes que, según el neumólogo, han arrojado un hallazgo importante: “Con los antibióticos tenemos ligeramente menos fracasos terapéuticos, pero la diferencia es limitada”. Para la amoxicilina/ácido clavulánico es del 22-26% frente al placebo 40%, la moxifloxacina fue del 21% frente al placebo 40%. placebo. Los estudios holandeses también mostraron un número ligeramente inferior de fracasos del tratamiento después de 10-21 días (doxiciclina 20-21% frente a doxiciclina 20-21%). placebo 31%, en un estudio no hubo ninguna diferencia entre el grupo de antibióticos y el de placebo después de 30 días. En general, sin embargo, no se observó ningún beneficio con respecto a la mortalidad.
Más convincente en la clínica
En el sector hospitalario, el panorama parece algo más convincente: Aquí se observa incluso una clara reducción de la mortalidad con respecto a la terapia antibiótica. En este contexto, el Dr. Flick se refirió a los datos de dos metaanálisis que mostraron una reducción del uso de antibióticos en pacientes hospitalizados con AECOPD con un RR de 0,22 (IC del 95%: 0,08-0,62) y una reducción del fracaso terapéutico con un RR de 0,77 (IC del 95%: 0,65-0,91). También hubo un efecto sobre el uso de antibióticos en los pacientes de la UCI con AECOPD (reducción de la mortalidad: OR 0,21; IC del 95%: 0,06-0,72; reducción del fracaso terapéutico: RR 0,19; IC del 95%: 0,08-0,45).
Las preguntas que surgen en última instancia de todos estos datos son: ¿Existen determinados pacientes que se beneficiarían especialmente de los antibióticos en el consultorio? O -a pesar de las pruebas más sólidas – ¿hay pacientes hospitalizados que en última instancia pueden ser tratados con seguridad y éxito sin terapia antibiótica?
Existe una auditoría europea sobre este tema desde 2015. Así, la media de prescripciones de antibióticos para las exacerbaciones de EPOC en el hospital es del 86%, mientras que la media de prescripciones de antibióticos guiadas por directrices en Europa es sólo del 61%. El manejo en los distintos países varía mucho en algunos casos: en Europa Central, por término medio, se utilizan menos antibióticos y el tratamiento tiende a seguir las directrices, mientras que en países como España o el Reino Unido, la gente obviamente no se atiene tanto a las directrices.
En esencia, cumplir las directrices significa aplicar los criterios GOLD, que a su vez se basan en los criterios Anthonisen, basados en el estudio Winnipeg de 1987. Los criterios de Anthonis equivalen esencialmente a un aumento de tres síntomas: aumento de la disnea, aumento del volumen del esputo y aumento de la purulencia del esputo o nueva purulencia del esputo. Dependiendo de si se dan uno, dos o los tres criterios básicos, la AECOPD se clasifica como tipo 1, 2 ó 3 (Tab. 1) .
El color del esputo es un factor central
La purulencia del esputo es sin duda un factor delicado, porque siempre surge la pregunta: ¿cómo se determina realmente? En los estudios (incluido el de Winnipeg), todo se determinó con la ayuda de una escala de colores. “Esto es muy importante, porque si no se hace en función de la escala, la significación es mucho menor”, advirtió el Dr. Flick. Porque si se pregunta a los pacientes cómo definen el esputo en términos de color, la información sólo coincide con la escala de colores en el 47% de los casos, por ejemplo, en lo que respecta al amarillo. Incluso el médico lo estima correctamente sólo en el 50% de los casos. La situación es aún peor en el caso del esputo verde: aquí, la afirmación correcta por parte de los pacientes es del 10%, entre los médicos sólo del 9%. La escala de colores tiene una correlación relativamente buena con los patógenos bacterianos demostrados en el esputo, con una sensibilidad del 90% y una especificidad de sólo el 52%. Sin embargo, si no se sigue la escala y sólo se pregunta al paciente por su valoración subjetiva, la sensibilidad cae al 73% y la especificidad es sólo del 39%. “Al final, hay que decirlo: si tratamos a los pacientes con esputo amarillo o verde – en la mayoría de los casos probablemente informado así por los pacientes o evaluado así por el médico sin comparar la escala de colores – entonces básicamente estamos tratando a la mitad de ellos inútilmente con un antibiótico, porque en realidad no hay patógenos allí”, es la conclusión poco positiva del experto.
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Recomendaciones suizas Suiza tiene un enfoque que difiere un poco de la directriz alemana [3]: En este país, se recomienda utilizar siempre antibióticos en el entorno de cuidados intensivos. Para el resto de pacientes, se pueden seguir los criterios de Anthonisen, pero además también la PCR (punto de corte 50 mg/dl) o la PCT (punto de corte 0,25 μg/l). |
Recomendaciones actuales de la DGP
Los antiinfecciosos son, por supuesto, sólo una pequeña parte de la terapia de la EPOC. Los antibióticos sólo deben utilizarse cuando existan pruebas clínicas de una infección bacteriana. La Sociedad Alemana de Neumología y Medicina Respiratoria (DGP) recomienda aquí principalmente la orientación sobre la purulencia del esputo. La actual directriz S2k de 2018 establece que el criterio de esputo purulento es el mejor predictor de esputo cultural/bacteriológicamente positivo. Así pues, la indicación a través del esputo purulento parece ser el predictor clínico más fiable de la presencia de patógenos bacterianos. Sólo en las exacerbaciones muy graves se recomienda el uso de antibióticos, independientemente de la purulencia del esputo o de otros biomarcadores (Fig. 1).
También se habla de la PCT y la PCR, pero la gente es bastante cauta al respecto. En un estudio, los valores de corte predefinidos para la PCT lograron reducir la tasa de terapias antibióticas sin inconvenientes, pero los datos no mostraron correlación con los criterios anthonisen, por lo que sigue sin estar claro qué indicaba realmente la PCT, señaló el Dr. Flick. Existen datos contradictorios con respecto a la PCR: Algunos estudios consideraron que un valor entre 19 y 40 mg/l era predictivo de patógenos bacterianos, pero en otros estudios no se pudo definir ningún valor de corte.
El antibiótico de elección es la amoxicilina/ácido clavulánico (o amoxicilina mono), considerándose los macrólidos o la doxiciclina como alternativas para las exacerbaciones moderadas. En las exacerbaciones graves o muy graves, pueden administrarse quinolonas (moxi-/levofloxacino) como alternativa. Sin embargo, el Dr. Flick se refirió a las advertencias de la EMA, entre otras, de que las quinolonas sólo deben utilizarse en excepciones justificadas. En el caso de los macrólidos y la amoxicilina (sin BLI), es importante tener en cuenta las debilidades conocidas en la eficacia contra H. influenzae o Moraxella. La terapia dura entre 5 y 7 días.
Mensajes para llevarse a casa
- En la enfermedad multifactorial, los antibióticos pueden ser un componente de la terapia, pero sólo tienen una influencia limitada en el curso de la AECOPD.
- La AECOPD muy grave (UCI) debe tratarse siempre con antibióticos.
- En el caso de los pacientes ambulatorios y hospitalizados, deben tenerse en cuenta varios factores en el proceso de toma de decisiones:
- Criterios clásicos (purulencia del esputo –> carta de colores)
- Parámetros químicos de laboratorio (CRP o PCT –> útil, seguro y práctico)
- Factores clínicos en sinopsis de la situación actual y la historia previa
Fuente: Ponencia “EPOC – Terapia antibiótica, lo recomendable: directrices y desarrollos actuales, incluida la situación de las resistencias” en el contexto de la sesión “Antibióticos en la EPOC: ¿a quién beneficia, a quién perjudica? 61º Congreso de la Sociedad Alemana de Neumología y Medicina Respiratoria e.V., 5.06.2021.
Congreso: DGP 2021 digital
Literatura:
- Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al: Terapia antibiótica en las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar crónica. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204.
- Vogelmeier C, Buhl R, Burghuber O, et al: S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD). Neumología 2018; 72: 253-308.
- Buess M, Schilter D, Schneider T, et al: Tratamiento de la exacerbación de la EPOC en Suiza: Resultados y recomendaciones de la Auditoría Europea de la EPOC. Respiración 2017; 94 (4): 355-365; doi: 10.1159/000477911.
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2021; 3(3): 18-20.
