La medicación debe combinarse siempre con la terapia conductual. El error más común es subdosificar la medicación sustitutiva de la nicotina o utilizarla durante un periodo de tiempo demasiado corto. El principio “reducir para dejar” puede reforzar la relación terapéutica antes de dejar de fumar definitivamente. La aparición de síntomas de abstinencia debe discutirse desde el principio. Deben desarrollarse estrategias de afrontamiento adecuadas.
A pesar de los efectos negativos para la salud conocidos en la población, según el Observatorio Suizo de las Adicciones, el 24,9% de todos los habitantes son fumadores activos y el 35,1% están expuestos al tabaquismo pasivo durante al menos una hora a la semana [1–4]. La mitad de los fumadores tiene el deseo de abstenerse, pero sólo el 18% de ellos consigue dejar de fumar durante más de 90 días. Teniendo en cuenta que, por término medio, sólo un tercio de todos los intentos de abstinencia van acompañados de ayuda profesional, es necesaria una mayor implicación de los médicos de cabecera [1–4]. El médico de cabecera puede desempeñar un papel clave en la deshabituación tabáquica y la garantía de abstinencia de sus pacientes. Por un lado, mantiene un contacto regular con ellos, lo que beneficia la motivación y el seguimiento de la terapia. Por otra parte, gracias a su papel central, el médico generalista puede evaluar y aconsejar mejor al paciente en su totalidad.
Es crucial abordar a cada fumador de forma individual, ya que cada uno tiene diferentes argumentos y estrategias para dejar de fumar (RS), que pueden obtenerse en el marco de la llamada “entrevista motivacional”. A continuación, el médico de familia debe aconsejarle de forma competente sobre la terapia conductual y las opciones farmacológicas para el SR. Son importantes la relación terapéutica de confianza, el carácter vinculante de los acuerdos por ambas partes y los contactos regulares de seguimiento. De este modo, se pueden identificar los problemas en una fase temprana y debatir las posibles soluciones. Especialmente cuando se toman medicamentos recetados, los efectos y efectos secundarios deben ser controlados por un médico para hacer ajustes si es necesario.
Por término medio, se necesitan de cinco a seis intentos serios de RS hasta que se produce la RS más duradera. Por lo tanto, el médico de cabecera debe conocer las posibilidades de éxito de cada una de las estrategias de RS y aprender a afrontar los posibles contratiempos de forma motivadora. La implicación de la medicina complementaria también interesa a muchos fumadores que desean emprender una RS. Por lo tanto, es importante saber qué métodos prometen un éxito basado en pruebas y cuáles no.
Productos de sustitución de la nicotina
Los productos sustitutivos de la nicotina (Nicorette®/Nicotinell®/Nicostop-Mepha®) se han utilizado para la SR durante décadas. Aumentan la probabilidad de RS hasta en un 70% en comparación con el placebo [5]. La mayoría son preparados de venta libre que sólo contienen nicotina de calidad farmacéutica, pero no las toxinas contenidas en el humo de los cigarrillos. Los productos sustitutivos de la nicotina se administran para prevenir o atenuar los síntomas de abstinencia a la nicotina (tab. 1). El error más común en la terapia de sustitución de nicotina es la infradosificación. Por lo tanto, en la tabla 1 sólo se indican las dosis máximas diarias a título orientativo. Mientras tanto, existe un amplio mercado para estos productos y se ofrecen diversas formas de dosificación. Cabe destacar que su combinación es más eficaz que la terapia con un único preparado [5], y que la dosis eficaz para los distintos fumadores puede variar mucho de un individuo a otro.
Bupropión y vareniclina
Tanto el bupropión como la vareniclina son medicamentos de venta con receta sin nicotina (tab. 2) que pueden apoyar significativamente la RS en las primeras semanas y meses [6]. Es importante conocer las contraindicaciones y precauciones de ambos preparados para elegir la mejor terapia para cada paciente. El bupropión puede contrarrestar el aumento de peso que a menudo limita la terapia en la RS, la vareniclina muestra la mejor tasa de abstinencia tabáquica a largo plazo [6,7].
En el pasado, los informes sobre el aumento de la suicidalidad y los episodios cardiovasculares con el uso de vareniclina atrajeron mucho interés de los medios de comunicación. Sin embargo, los estudios retrospectivos pudieron relativizar estas preocupaciones, que deberían comunicarse a los médicos de cabecera y a los pacientes para evitar cualquier reserva sobre este eficaz fármaco [8]. En este contexto, a veces resulta útil abordar los posibles efectos secundarios del consumo prolongado de cigarrillos o estudiar conjuntamente los numerosos ingredientes nocivos del humo del tabaco.
Farmacoterapia de segunda línea
En aras de la exhaustividad, debe mencionarse aquí que existen pruebas a favor de la clonidina y la nortriptilina como fármacos de segunda línea [9,10]. Sin embargo, las tasas a veces desproporcionadamente altas de efectos secundarios hacen que estos agentes pasen a un segundo plano en el apoyo a las RS. Ninguno de los dos fármacos está aprobado para esta indicación en Suiza.
Alternativas
Independientemente de la estrategia de RS elegida, combinarla con una terapia conductual aumenta sus posibilidades de éxito. En general, esto debería tener como objetivo identificar los factores desencadenantes del tabaquismo y desarrollar estrategias de afrontamiento adecuadas que permitan al fumador ignorar el estímulo.
En muchos casos, los pacientes también desean una terapia no medicamentosa o complementaria. Desgraciadamente, la base de pruebas sobre estas formas de terapia es cualitativa o cuantitativamente insuficiente para hacer una recomendación basada en pruebas sobre estos métodos. Por lo tanto, la acupuntura, la hipnosis y el libro “Por fin no fumador” no deberían recomendarse en primer lugar. Si los pacientes tienen éxito con esto, el apoyo médico para la abstinencia a largo plazo es ciertamente recomendable.
En el caso de los fumadores sin una voluntad firme de dejar de fumar o de aquellos que han fracasado repetidamente en sus intentos de dejar de fumar, debe considerarse la posibilidad de reducir el consumo de tabaco (principio de reducir para dejar de fumar). A largo plazo, esto apenas mejora las consecuencias del deterioro de la salud. Sin embargo, debido a la relación existente entre el paciente indeciso o fracasado y el médico que lo consulta, puede ser un paso temporal en el camino hacia el abandono definitivo del hábito de fumar y, en ocasiones, refuerza la confianza para el próximo cambio de comportamiento [11].
Cigarrillos electrónicos
La Sociedad Suiza de Neumología y la Asociación Americana del Corazón están en contra de los cigarrillos electrónicos como primera medida para la RS. Ya existen productos sustitutivos de la nicotina bien estudiados y otros medicamentos de eficacia probada. Los cigarrillos electrónicos no tienen más éxito que las drogas anteriores. Aún no existen datos a largo plazo sobre los efectos para la salud de la inhalación en aerosol de componentes parcialmente nocivos y adictivos [12].
Vacunas
Los anticuerpos pueden bloquear la difusión de la nicotina a través de la barrera hematoencefálica y/o su unión a centros específicos del SNC. Este mecanismo se utilizó en estudios iniciales para evaluar las posibilidades de vacunación contra la dependencia de la nicotina [13]. Sin embargo, los datos en este ámbito siguen siendo contradictorios y es necesario realizar más estudios para evaluar la eficacia y el perfil de efectos secundarios de esta técnica.
Verificación de la condición de fumador
En caso de abstinencia tabáquica cuestionable, la medición fácil de determinar del nivel de CO en el aire exhalado o del metabolito nicotínico cotinina en la orina, la saliva o el suero es una buena opción.
Síntomas de abstinencia y posibilidades de éxito
Los síntomas indeseables de la abstinencia de nicotina suelen comenzar unas horas después de la RS y suelen alcanzar su máximo en una semana. Para reducir estos síntomas resp. distraerse de esto, se pueden hacer algunas recomendaciones generales. La persona que pretende RS debe intentar cambiar los hábitos que asocia con el tabaco (por ejemplo, beber menos café si siempre lo acompañaba de un cigarrillo). En la práctica, se ha demostrado que los pacientes realizan habitualmente tres actividades para distraerse del deseo de fumar. Éstas deben ser sencillas y factibles en la vida cotidiana en cualquier momento, por ejemplo
- beba un vaso de agua
- tome una pastilla sin azúcar
- realizar una actividad física como subir escaleras.
A menudo, estas actividades ya reducen las ganas de fumar. Si vuelve a ocurrir más tarde, deberá repetirse la rutina.
A veces, sin embargo, incluso estas medidas son insuficientes y la gente sigue echando mano del cigarrillo. Sin embargo, incluso la reducción del número de cigarrillos consumidos diariamente debe considerarse un éxito intermedio y debe demostrar al paciente que es capaz de cambiar su comportamiento. En la vida cotidiana, ha resultado útil escribir estas actividades de distracción en un trozo de papel en un lugar claramente visible, por ejemplo, en la nevera o en la pantalla del ordenador.
Muchos fumadores se sienten recompensados cuando se dan cuenta de los beneficios para la salud de la RS al cabo de poco tiempo (tab. 3).
El estreñimiento, que es frecuente, puede atajarse bebiendo más y añadiendo más fibra a la dieta. El aumento de peso, la fatiga, los dolores de cabeza y la mayor irritabilidad pueden contrarrestarse con consejos dietéticos, ejercicios de relajación y deporte. La carga que suponen estos síntomas no debe subestimarse y subraya la importancia de una atención coherente en el entorno del médico de cabecera durante este periodo. La línea multilingüe Stop Smoking Line (0848 000 181) y la aplicación SmokeFree Buddy App pueden servir de apoyo.
Conclusión
En resumen, el apoyo farmacológico combinado con un asesoramiento médico intensivo consigue las mejores tasas de abstinencia en RS a largo plazo. (Tab.4). Es importante proporcionar un apoyo adecuado a todo paciente que aspire a la RS, ya que las posibilidades de éxito del llamado “intento espontáneo de dejar de fumar”, es decir, la RS sin apoyo profesional ni medicación, son muy escasas. La terapia conductual complementaria es útil para desarrollar las estrategias necesarias y evitar situaciones que supongan un riesgo de recaída a largo plazo. Los síntomas de abstinencia deben tenerse siempre en cuenta y tratarse lo antes posible.
Desde un punto de vista sanitario y económico, la SR es uno de los enfoques más importantes en la prevención primaria y secundaria de la población de pacientes de medicina general.
Agradecimientos: Agradecemos a la Dra. Alice Zürcher la revisión del manuscrito.
Literatura:
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- Gmel G, et al.: Suchtmonitoring Schweiz – Konsum von Alkohol, Tabak und illegalen Drogen in der Schweiz im Jahr 2014. Sucht Schweiz: Lausana, Suiza 2015.
- Encuesta de salud suiza (SGB) para el conjunto de la población suiza. 1992, 1997, 2002, 2007, 2012.
- Kuendig H, Notari L, Gmel G: Le tabagisme passif en Suisse en 2013. Analyse des données du Monitorage suisse des addictions. Adicción Suiza: Lausana 2014…
- Stead LF, et al: Terapia de sustitución de nicotina para dejar de fumar. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2012; 11: CD000146.
- Gonzales D, et al: Varenicline, an α4β2 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, vs Sustained-Release Bupropion and Placebo for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2006 Jul 5; 296(1): 47-55.
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- Gourlay SG, et al: Clonidina para dejar de fumar. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2004; (3): CD000058.
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