El tratamiento del dolor en pacientes parapléjicos tiene en cuenta diferentes causas de dolor [1–4]. En la actualidad, el éxito de los enfoques terapéuticos farmacológicos, neuroquirúrgicos, intervencionistas y de otro tipo sigue siendo limitado. Por lo tanto, es obligatorio un enfoque terapéutico multimodal.
La paraplejia traumática es relativamente rara, con una incidencia de 3 casos por 100.000 en Suiza [5]. No obstante, un número especialmente elevado de pacientes de este grupo padece dolor crónico (prevalencia del 81%). La sintomatología dolorosa es muy compleja en los pacientes con síndrome parapléjico traumático, ya que a menudo se dan diferentes causas de dolor en un mismo paciente. Así, el 59% de los pacientes declararon dolor musculoesquelético, el 41% dolor neuropático a nivel de la lesión o el 34% dolor neuropático por debajo del nivel de la lesión y el 5% dolor visceral. El 58% de los pacientes refieren un dolor intenso e insoportable. No parece existir una correlación entre la presencia de dolor neuropático y la extensión de la lesión, como lesión completa o incompleta de la médula espinal [6].
Clasificación del dolor en el síndrome parapléjico traumático
Después de que la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) propusiera por primera vez en 2002 una clasificación uniforme para el dolor tras una lesión traumática de la médula espinal, ésta ha sido revisada ahora por la Sociedad Internacional de la Médula Espinal y publicada como una nueva clasificación de consenso para el dolor en la lesión de la médula espinal. En consecuencia, se distingue entre dolor nociceptivo, neuropático, otros síndromes de dolor definidos, así como el dolor que no se puede asignar (Tab. 1 y 2) [1]. En el dolor neuropático asociado a la paraplejia traumática, el nivel de lesión neurológica es importante. Se define como el dermatoma más caudal con sensibilidad normal al tacto ligero y sensación puntiforme o el miotoma con función motora normal. De acuerdo con la nueva clasificación mencionada, los términos en inglés como at-level spinal cord injury pain (SCIP a nivel de lesión medular) para el dolor en el dermatoma del nivel de lesión neurológica, incluidos los tres dermatomas subyacentes, así como el término en inglés below-level spinal cord injury pain (SCIP por debajo del nivel de lesión medular) también se utilizan actualmente en el mundo germanoparlante.
Mientras que el SCIP a nivel puede ser de origen neuropático central en caso de lesión de la médula espinal, así como de origen neuropático periférico en caso de, por ejemplo, lesión traumática de la raíz nerviosa a nivel de la lesión, el SCIP por debajo del nivel es por definición un dolor neuropático generado centralmente debido a una lesión de la médula espinal. El dolor neuropático en el síndrome de la cauda equina es una forma especial, ya que corresponde a una causa neuropática periférica del dolor debido a la lesión de la raíz nerviosa de la cauda epuina y, por tanto, se clasifica por definición en el grupo de SCIP a nivel, aunque la extensión del dolor más allá de tres segmentos se encuentre por debajo del nivel de parálisis neurológica.
Papel del diagnóstico instrumental
Según la IASP, el dolor neuropático se define como el dolor causado por una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial [7]. Además de las características anamnésicas y clínicas mencionadas, la lesión del sistema somatosensorial que explica el dolor neuropático también debe detectarse mediante un equipo. El diagnóstico de la paraplejia traumática se realiza principalmente sobre la base del diagnóstico por imagen. En la mayoría de los casos, se pueden encontrar lesiones en la médula espinal de pacientes con y sin dolor crónico tras una paraplejia traumática. En este caso, la neurofisiología clínica tiene una importancia secundaria en el diagnóstico del SCIP a nivel o por debajo del nivel, ya que los pacientes sin dolor también muestran hallazgos neurofisiológicos patológicos relativos a la médula espinal. En la actualidad, todavía no está claro qué pacientes con paraplejia traumática desarrollan dolor y cuáles no. En casos individuales, por ejemplo en pacientes con dolor en lesiones medulares sin causa traumática, como EM, mielopatía cervical, isquemia medular, etc., la neurofisiología puede ser útil para apoyar el diagnóstico de dolor neuropático tras una lesión medular.
Un artículo reciente demuestra que los métodos neurofisiológicos más recientes, como los potenciales evocados por láser (LEP) y las pruebas sensoriales cuantitativas (QST), muestran un mayor índice de aciertos en comparación con el método convencional de potenciales evocados somatosensoriales (SEP). Por ejemplo, la LEP (prueba funcional del tracto espinotalámico) fue patológica en siete de ocho exámenes, mientras que la QST mostró hallazgos patológicos del tracto espinotalámico en cinco de ocho exámenes y, además, hallazgos patológicos relativos al cordón posterior en tres de ocho exámenes. La SEP como prueba funcional de la médula posterior sólo fue patológica en dos de ocho exámenes, por lo que su importancia es limitada [8].
Mecanismos de desarrollo del dolor neuropático tras una paraplejia
La reciente revisión de Finnerup et al. 2012 [9] ofrece una buena visión general de los mecanismos del dolor neuropático en las lesiones de la médula espinal (Tab. 3). Además, los procesos centrales también pueden verse influidos por cambios en los nervios nociceptivos periféricos (por ejemplo, cuando se lesionan las raíces nerviosas a nivel neurológico): Tras una lesión de este tipo en un nervio periférico, pueden producirse diversos mecanismos fisiopatológicos que pueden dar lugar a un dolor neuropático generado periféricamente. Las lesiones nerviosas provocan la aparición de una actividad espontánea ectópica en las fibras nerviosas o en el ganglio raquídeo. Esta actividad espontánea es una expresión del aumento de la expresión de los canales de sodio dependientes de voltaje (por ejemplo, NaV 1.7). La actividad espontánea en curso puede conducir además a una sensibilización periférica de la fibra nerviosa, por ejemplo a través de la expresión de receptores TRPV1 en las terminales nerviosas libres.
Enfoques terapéuticos para el dolor tras un síndrome parapléjico traumático
Según Siddall 2009 [10] el dolor se considera un factor significativo de sufrimiento, peor resultado de la rehabilitación y menor calidad de vida en pacientes con paraplejia traumática. De acuerdo con las diversas causas posibles de dolor explicadas anteriormente, la terapia del dolor tras una paraplejia traumática es siempre interdisciplinar y multimodal. En lo que respecta al dolor nociceptivo, predominan las medidas ortopédicas (por ejemplo, la terapia de las patologías del hombro), fisioterapéuticas (por ejemplo, el tratamiento de los factores de dolor muscular) y de terapia ocupacional (por ejemplo, el ajuste de la posición sentada de la silla de ruedas) en función de la patología musculoesquelética. Además de la terapia oral de la espasticidad, puede ser necesaria la inserción de una bomba de espasticidad intratecal. Las medidas internas están indicadas para el dolor visceral.
La experiencia de que la terapia multimodal del dolor con ejercicios somáticos, físicos y psicológicos, así como procedimientos psicoterapéuticos, es superior a los procedimientos monodisciplinares en los síndromes de dolor crónico sin paraplejia también debería tenerse en cuenta en la terapia del dolor crónico en la paraplejia traumática [11]. Existen estudios prometedores sobre la terapia cognitivo-conductual y los métodos de marcha imaginada, aunque la situación de los datos es actualmente incoherente [10].
Enfoques de la farmacoterapia
Los enfoques terapéuticos farmacológicos para el dolor neuropático tras un síndrome parapléjico traumático se han evaluado en directrices internacionales como la directriz del Grupo de Trabajo sobre Dolor Neuropático de la Sociedad Internacional del Dolor (NeuPSIG) [12] o la directriz de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas (EFNS) [13]. En principio, los fármacos mencionados también son adecuados para los síndromes de dolor neuropático central que no tienen un origen traumático, como las lesiones de la médula espinal debidas a la esclerosis múltiple o a la isquemia medular. El gran número de medicamentos que figuran en Cuadro 3 La falta de una comprensión clara de los mecanismos mencionados en los distintos niveles y sistemas neuronales puede explicar por qué la respuesta de los fármacos disponibles para el tratamiento del dolor neuropático en la paraplejia traumática es limitada: para un gran número de los mecanismos, aún no se dispone de tratamiento.
Para la terapia del dolor neuropático de causa central en la paraplejia traumática, los moduladores de los canales de calcio como la gabapentina y la pregabalina, así como el opiáceo tramadol, muestran pruebas positivas de eficacia. Para la pregabalina, el NNT es de 3,9 para una reducción del dolor del 30%. Por el contrario, los tricíclicos sólo fueron eficaces en un subgrupo con depresión a la dosis de 150 mg diarios. La lamotrigina fue eficaz en un subgrupo con lesión incompleta de la médula espinal y alodinia. Los cannabinoides pueden utilizarse en la EM, pero debido al posible riesgo de psicosis, sólo deben emplearse después de que hayan fracasado otras terapias (Tab. 4). Si no se consigue una reducción suficiente del dolor con los fármacos mencionados, se recomienda cambiar a los fármacos del 1. y Los opiáceos más importantes para el tratamiento del dolor neuropático generado periféricamente son los opiáceos de segunda elección [12]. Entre ellos se encuentran los opiáceos altamente potentes como MST, Oxycontin y otros. El uso de estos grupos de fármacos también puede tener un sentido primario, ya que, por ejemplo, en el SCIP de nivel, los mecanismos de dolor neuropático periférico también representan una fuente de dolor nada desdeñable.
Enfoques terapéuticos neuroquirúrgicos y de intervención
A pesar de la variedad de opciones de tratamiento farmacológico, éstas suelen ser insatisfactorias [13]. Sólo alrededor del 30-40% de los pacientes con dolor neuropático muestran una respuesta satisfactoria a la medicación [14]. Según Dworkin et al. 2007 [15] métodos invasivos pueden intentarse una vez agotados los métodos conservadores de terapia individual o combinada. Los datos actuales sobre los enfoques terapéuticos neuroquirúrgicos e intervencionistas se recopilan en revisiones recientes [9, 10]. Las pruebas de todos los procedimientos anteriores son limitadas y se requieren centros experimentados para evaluar dichos procedimientos.
Los enfoques terapéuticos neuroquirúrgicos como la lesión de la zona de entrada de la raíz dorsal (DREZ, eliminación de las neuronas hiperactivas dentro del asta posterior, cerca del nivel de la lesión) y la cordectomía (transección anatómica de la médula espinal) sólo se han investigado en pequeños estudios de casos y sólo se realizan en raros casos individuales. El uso de un estimulador de la médula espinal (EME) puede producir una mejoría, cabe esperar un mayor efecto en el EME a nivel y en las lesiones incompletas. La estimulación cerebral profunda (ECP) es muy invasiva y su efecto a largo plazo es cuestionable. La estimulación transcraneal de la corteza motora (EMTr) y la estimulación epidural de la corteza motora (ECM) se han realizado con SCIP en casos individuales con resultados variables.
Martin et al. describieron un nuevo método terapéutico para pacientes con dolor neuropático, incluido el dolor neuropático en la paraplejia traumática. 2009 [16]. Los ultrasonidos focalizados de alta intensidad se utilizan para ablacionar térmicamente una zona circunscrita del taloma centrolateral de forma transcraneal y no invasiva, lo que puede producir un alivio del dolor.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- El dolor en pacientes con paraplejia traumática puede tener diferentes causas.
- Puede aparecer dolor nociceptivo, como dolor musculoesquelético, dolor asociado a la espasticidad y dolor visceral.
- El dolor neuropático se basa en diversos mecanismos a nivel de la médula espinal, incluidos el tálamo y el córtex.
- El dolor neuropático asociado al síndrome medular traumático puede estar a nivel de la lesión neurológica o por debajo de ella (dolor a nivel de la lesión medular o dolor por debajo de la lesión medular/SCIP).
- La multitud de causas diferentes del dolor hace a menudo necesaria una aclaración interdisciplinar y una terapia multimodal del dolor.
- Para la terapia farmacológica del dolor neuropático central, se dispone de moduladores de los canales de calcio y tramadol con buena evidencia. Los tricíclicos y la lamotrigina sólo son útiles en subgrupos.
- Las terapias intervencionistas han sido poco evaluadas y se reservan a los centros.
Bibliografía del editor
