Las mujeres sufren trastornos depresivos con una frecuencia aproximadamente dos veces mayor que los hombres. Es probable que esta diferencia de género sea principalmente psicosocial. Las hormonas sexuales femeninas, especialmente el 17-β-estradiol, tienden a tener un efecto estabilizador psicológico. Sin embargo, el descenso de estrógenos antes de la menstruación, después del parto y antes de la menopausia puede desempeñar un papel en el desencadenamiento de la depresión. Por lo tanto, tanto los factores psicosociales como los hormonales que influyen deben tenerse en cuenta en el diagnóstico y la terapia.
Los trastornos depresivos son aproximadamente el doble de frecuentes en las mujeres que en los hombres, y van desde los estados depresivos más leves, las llamadas distimias, hasta los trastornos afectivos unipolares graves, pero no los trastornos bipolares (Tab. 1) [1, 2].
¿Por qué la depresión es más común en las mujeres?
En parte sólo diferencias fingidas en la frecuencia
Por un lado, probablemente sólo se trate de diferencias fingidas. Diversos estudios demuestran que las mujeres son más conscientes de sus quejas, están más dispuestas a denunciarlas y, sobre todo, buscan ayuda más rápidamente que los hombres. También hay indicios de un sesgo de género en el diagnóstico: con descripciones idénticas de los síntomas, es evidente que a las mujeres se les diagnostica depresión más rápidamente que a los hombres. Es posible que la depresión en los hombres también esté en parte “enmascarada” por los trastornos relacionados con el alcohol (visión general en [1]).
Diferencias de frecuencia predominantemente reales
Sin embargo, incluso después de excluir los artefactos mencionados, siguen existiendo considerables diferencias reales entre sexos en la incidencia y la prevalencia (resumen en [1]). Así, los grandes estudios epidemiológicos con una metodología fiable, que utilizaron cuestionarios normalizados, sistemas de diagnóstico estandarizados y entrevistadores formados y se basaron en encuestas representativas de la población, también muestran resultados en la misma dirección. La prevalencia a lo largo de la vida en las mujeres es aproximadamente el doble que en los hombres, y esta diferencia parece existir en una gran variedad de culturas, como han demostrado recientemente las Encuestas Mundiales de Salud Mental realizadas en todo el mundo en 15 países de distintos continentes (Tabla 1 ) [2].
Es probable que las causas de estas diferencias reales de frecuencia sean principalmente de naturaleza psicosocial [2]. Como sugieren las encuestas sobre salud mental mencionadas anteriormente, la diferencia tiene mucho que ver con los distintos roles de género. Así, las diferencias de frecuencia han disminuido en aquellos países en los que los roles tradicionales de género se disolvieron y la situación de la mujer mejoró en términos de empleo, educación, control de la natalidad y edad al contraer matrimonio [2].
En cuanto a los factores endocrinológicos que influyen en la depresión, los estrógenos parecen tener un efecto más bien psicotrópico y estabilizador del estado de ánimo, especialmente el 17-β estradiol [3, 4]. Por eso resulta sorprendente que la depresión sea más frecuente en el periodo fértil de la vida de una mujer, cuando en realidad debería disfrutar de la protección de sus estrógenos. Sin embargo, es posiblemente el descenso recurrente del estradiol en el transcurso del ciclo menstrual femenino, posparto y perimenopáusico, lo que tiene un efecto desestabilizador en las mujeres vulnerables (resumen en [3]).
Ejemplo menopausia
Especialmente en la perimenopausia, algunas mujeres sufren un empeoramiento de su estado mental con un aumento de la labilidad del humor, irritabilidad, nerviosismo, trastornos del sueño y estado de ánimo depresivo. La incidencia de la depresión grave y mórbida también aumenta en la perimenopausia, y en correlación con las fluctuaciones hormonales, lo que habla muy a favor de la cocausalidad biológica de este aumento.
En la posmenopausia, la prevalencia de la depresión en las mujeres parece permanecer estable o incluso disminuir de nuevo (resumen en [3]).
Terapia de la depresión en la menopausia
Los estudios de intervención con estrógenos en la depresión perimenopáusica mostraron una buena eficacia terapéutica (resumen en [3]). En primer lugar, un amplio metaanálisis demostró que los estrógenos son útiles para los síntomas depresivos leves, especialmente en la perimenopausia, y menos en la posmenopausia. Estudios recientes también muestran la eficacia de la administración de estrógenos para la depresión perimenopáusica más grave que cumple los criterios del DSM.
Por lo tanto, especialmente en el caso de la primera aparición de trastornos depresivos en la perimenopausia, podría ser útil la sustitución estrogénica, sobre todo en forma de 17-β-estradiol. Sin embargo, aún no hay aprobación para esta indicación.
Sin embargo, si existen indicaciones adicionales para la sustitución estrogénica (por ejemplo, sofocos o mayor riesgo de osteoporosis), este intento terapéutico estaría ciertamente justificado en colaboración con un ginecólogo. El requisito previo es, por supuesto, que no existan factores de riesgo (aclaración junto con el ginecólogo) y que una mujer bien informada desee la sustitución estrogénica.
Para la depresión más grave, los antidepresivos son también la primera opción en la perimenopausia, pero una prescripción adicional “coadyuvante” de 17-β-estradiol también podría ser útil en este caso.
Desencadenada por el estudio Un millón de mujeres y, posteriormente, por el estudio Iniciativa para la salud de la mujer (WHI), hace unos años surgió una controversia sobre la sustitución hormonal posmenopáusica [4]. Sin embargo, la interpretación y sobre todo la generalización de los resultados del estudio WHI han sido duramente criticadas [3]. En este estudio se investigó el amplio uso profiláctico, no el terapéutico indicado, de los estrógenos. La edad media de las mujeres al inicio del tratamiento era extremadamente elevada, 63 años; por consiguiente, estas mujeres presentaban numerosos factores de riesgo cardiovascular y de otro tipo. Mientras tanto, numerosos grupos de consenso han adoptado nuevas directrices que hacen hincapié en el análisis beneficio-riesgo individual [3]. (Tab. 2). En particular, el reemplazo hormonal debe comenzar inmediatamente o lo antes posible tras el inicio de la menopausia y no debe administrarse durante más de cinco a siete años.
En el contexto de las consideraciones coste-beneficio, es importante señalar que en el caso de las mujeres con depresión perimenopáusica, no se trata de un uso profiláctico, sino terapéutico para los síntomas existentes. Así que aquí los estrógenos sólo tienen que resistir la comparación con otros métodos de tratamiento, como los psicofármacos. Es importante elegir la combinación con dydrogesterona, si es necesario, debido a la potencia depresora de muchas progestinas.
La psicoterapia también desempeña un papel importante en esta fase de la vida, ya que las mujeres suelen estar expuestas a muchas tensiones psicosociales durante este periodo. Así, la menopausia no sólo las enfrenta a la pérdida de su fertilidad, sino que también tienen que hacer frente a la transición a una nueva fase de la vida. A menudo existen grandes temores sobre su propio cuerpo, el envejecimiento, el atractivo, la sexualidad, etc. Al mismo tiempo, las mujeres experimentan a menudo numerosas tensiones y pérdidas externas durante este periodo, por ejemplo debido al cuidado/muerte de los padres, la mudanza de los hijos, la pérdida de la pareja o el deterioro de su propia salud física.
También pueden ser útiles las técnicas de relajación, el deporte, la terapia ocupacional y otros procedimientos que contribuyen a mejorar la experiencia corporal y la confianza en uno mismo.
Conclusiones
La depresión es aproximadamente dos veces más frecuente en las mujeres que en los hombres. Es probable que esta diferencia de género sea principalmente psicosocial, pero también en parte provocada por un descenso de los estrógenos, especialmente en la perimenopausia.
La medicina “sensible al género” tiene en cuenta tanto las influencias biológicas como las psicosociales en el diagnóstico y la terapia.
Esto significa que la fase de la vida en la que se encuentra una mujer, las fluctuaciones hormonales a las que está expuesta, pero también las tensiones psicosociales a las que está sometida, deben tenerse en cuenta tanto en la anamnesis y el esclarecimiento posterior, como en la planificación de la terapia. Deben abordarse las sobrecargas y los conflictos de roles, así como las dependencias y las experiencias de violencia. La violencia doméstica es frecuente [5]. En este caso, es adecuado utilizar instrumentos de cribado [5] o las preguntas estándar correspondientes, al igual que para la detección de la depresión . Pero, sobre todo, en la conversación debe reforzarse la autoestima de las mujeres, que a menudo consiguen salir de una situación incómoda y depresiva. En los casos más pronunciados, siempre debe remitirse a un psiquiatra, que puede aclarar las causas de la depresión con más detalle y recomendar o aplicar las medidas terapéuticas adecuadas.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- Los trastornos depresivos son dos veces más frecuentes en las mujeres que en los hombres.
- Las causas son predominantemente psicosociales.
- Un descenso de los estrógenos también puede ser un desencadenante, especialmente en la perimenopausia.
- El diagnóstico en las mujeres debe tener en cuenta estos factores, entre otras cosas con una anamnesis adecuada que tenga en cuenta el género y en colaboración con los ginecólogos.
- Además, la terapia debe tener siempre en cuenta tanto los factores biológicos como los psicosociales.
Literatura:
- Riecher-Rössler A, Bitzer J: Salud de la mujer. Una guía para la práctica médica y psicoterapéutica. Múnich, Jena: Elsevier, Urban & Fischer: 2005.
- Seedat S, et al: Asociaciones transnacionales entre género y trastornos mentales en las Encuestas Mundiales de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud. Arch Gen Psychiatry 2009;66:785-795.
- Riecher-Rössler A, de Geyter C: El próximo papel del tratamiento con estrógenos en la salud mental. Swiss Med Wkly 2007;137:565-572.
- Sturdee DW, et al: Recomendaciones actualizadas de la IMS sobre terapia hormonal posmenopáusica y estrategias preventivas para la salud en la mediana edad. Climaterio. 2011;14:302-320.
- Nyberg E, et al: Detección de la violencia de pareja. Un instrumento de detección de la violencia doméstica contra las mujeres en lengua alemana. Fortschr Neurol Psychiatr 2009;76:28-36.
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