Desafío y oportunidad

En caso de dolores de cabeza frecuentes, puede ser útil la medicación profiláctica. ¿Qué medicamentos hay disponibles y qué pruebas hay de su eficacia?

Alrededor del 15% de la población europea sufre ataques de migraña [1]. Los afectados no sólo se enfrentan al dolor, sino que también tienen que hacer frente a los efectos de la enfermedad en su vida profesional y privada [2]. Sin embargo, la carga de la enfermedad no es la misma para todos, sino que aumenta con el número de días de cefalea.

Aunque se dispone de numerosos medicamentos, a menudo muy eficaces, para el tratamiento agudo de la migraña, este enfoque terapéutico no siempre es suficiente. Si corre detrás del dolor en lugar de prevenirlo, reduce la duración de los ataques, pero no aumenta necesariamente la previsibilidad de su vida. Además, el uso frecuente de medicación aguda conlleva el riesgo de cefalea por sobreuso de medicación (MÜKS) [3]. Esto amenaza si se toman analgésicos simples ≥15 días o triptanos, opiáceos o analgésicos combinados en más de diez días al mes durante un periodo más largo (al menos tres meses). Es mucho más caro para la sociedad que la propia migraña, y se asocia a cargas adicionales para el individuo [4,5].

Así que el objetivo es evitar que se produzcan los ataques en primer lugar, o al menos reducir su número en la medida de lo posible. Diversas sustancias activas han demostrado ser útiles a este respecto (Tab. 1) [6]. Sin embargo, elegir el momento adecuado para la profilaxis y escoger el fármaco adecuado puede ser todo un reto. Por otro lado, este enfoque terapéutico ofrece la posibilidad de aliviar significativamente los síntomas de los afectados.

Principios terapéuticos

Básicamente, se distingue entre enfoques terapéuticos farmacológicos y no farmacológicos. Suele asumirse que el tratamiento profiláctico debe iniciarse cuando hay cinco o más días de dolor de cabeza o al menos tres ataques de migraña al mes [6]. Es aconsejable decidirse por una terapia individual, ya que no todos los afectados se ven limitados por sus dolores de cabeza en la misma medida. Si la carga de ataques individuales ya es muy grande (por ejemplo, en el caso de la migraña hemipléjica o los ataques de larga duración), puede considerarse la profilaxis aunque el número de días de cefalea sea bajo.

Antes de iniciar la terapia, los pacientes deben ser informados detalladamente sobre las posibilidades y los riesgos del tratamiento. A menudo, el éxito de la terapia no se hace patente hasta pasadas varias semanas, mientras que los efectos secundarios suelen hacerse notar mucho antes.

Los métodos no farmacológicos como la neuromodulación, la estimulación no invasiva del nervio vago, las técnicas de relajación, la biorretroalimentación y la estimulación magnética transcraneal suelen ser eficaces pero no siempre suficientes. En este artículo, nos limitaremos a las opciones de profilaxis de la migraña con medicación.

Los medicamentos orales para la profilaxis de la migraña deben utilizarse a diario, independientemente de si el dolor está presente en ese momento. La evaluación del éxito del tratamiento es difícil porque el número de días de cefalea se subestima retrospectivamente [7]. Por lo tanto, los pacientes en profilaxis anticonvulsiva deben asegurarse de llevar un diario de cefaleas (3-6 meses). También debe promoverse y cuestionarse la adherencia a la terapia, que a menudo es muy baja [8].

No obstante, para lograr el éxito terapéutico, consideramos esenciales un asesoramiento detallado, una elección individual de la medicación y una evaluación lo más objetiva posible de los cambios producidos (visión de conjunto 1).

Medicamentos

Básicamente, recomendamos empezar con una dosis baja y aumentarla lentamente según sea necesario. Si el tratamiento tiene éxito, puede plantearse una reducción gradual de la dosis al cabo de seis a doce meses.

Betabloqueantes y otros fármacos hipotensores: Que los betabloqueantes son útiles en la profilaxis de la migraña se descubrió por casualidad [9]. Reducen las amplitudes de los potenciales evocados visuales, que suelen aumentar en los pacientes migrañosos, lo que podría indicar una mejora de la función de las conexiones tálamo-corticales [9–13]. Sin embargo, aún no se ha aclarado de forma concluyente si esto es responsable de la reducción de la frecuencia de las migrañas [9,12].

El efecto del propranolol [14] y del metoprolol [15,16], ambos aprobados en Suiza para la profilaxis de la migraña [17], ha sido confirmado en varios estudios.
El candesartán tiene una eficacia similar a la del propranolol y los efectos secundarios de ambos fármacos también son parecidos. Mientras que los mareos y la parestesia se han notificado con mayor frecuencia con el candesartán, los episodios de bradicardia son más comunes con el propranolol [18].

El lisinopril se investigó en dos estudios más pequeños y también mostró un efecto profiláctico; sin embargo, algunos pacientes tuvieron que interrumpir el tratamiento debido a la tos [19,20].

Antagonistas del calcio: El antagonista del calcio flunarizina también está aprobado para la profilaxis de la migraña [17]. Su eficacia puede considerarse asegurada, aunque algunos estudios mostraron una potencia demasiado escasa [21]. Se desconoce el mecanismo de acción, pero se ha hablado de un bloqueo de los canales corticales de sodio y calcio dependientes de voltaje [22]. Los efectos secundarios más comunes son la fatiga y el aumento de peso, mientras que el afecto depresivo o el síndrome extrapiramidal se notifican muy raramente [21].

Antidepresivos: En Suiza, ningún antidepresivo está aprobado actualmente para la profilaxis de la migraña, pero su uso está sin embargo respaldado por las recomendaciones terapéuticas actuales [6]. Sin embargo, según nuestra experiencia, muchos pacientes tienen claras reservas sobre estos fármacos.
La mejor estudiada es la amitriptilina, que reduce el número de días de migraña más que un placebo [23]. Los tricíclicos potencian el efecto antinociceptivo de las vías descendentes y reducen la depresión de propagación en estudios con animales, lo que puede explicar su efecto en la profilaxis de la migraña [24–26].

Las pruebas de la eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son significativamente peores [24]. La fluoxetina mostró poco [27] o ningún efecto en los ensayos [28]; la sertralina no tuvo ningún efecto sobre la gravedad del dolor de cabeza [29]. Por otra parte, el IRSN venlafaxina redujo significativamente el número de días de dolor de cabeza en un estudio controlado con placebo [30]. Por lo que sabemos, el efecto de la duloxetina -también un IRSN- aún no se ha probado en ningún ensayo controlado aleatorio. Sin embargo, un estudio retrospectivo [31] y un estudio prospectivo abierto [32] mostraron pruebas de una buena eficacia en algunos pacientes.

Anticonvulsivantes: Del grupo de los anticonvulsivantes, sólo el topiramato está aprobado actualmente en Suiza para la profilaxis de la migraña [17]. Numerosos estudios han confirmado la buena eficacia del fármaco [33–37]. Sin embargo, efectos secundarios como la fatiga, la parestesia, las náuseas y los problemas de concentración limitan su utilidad [35,38].

El efecto del valproato también está bien documentado [39–41]. Sin embargo, con ambos fármacos debe tenerse en cuenta que el riesgo de malformaciones aumenta significativamente cuando se utilizan durante el embarazo, por lo que es necesaria una anticoncepción eficaz en mujeres en edad fértil [42].

En general, se cree que los anticonvulsivos evitan la polarización dispersiva así como la sensibilización central, reduciendo así la frecuencia de los ataques de migraña [43]. Sin embargo, otros anticonvulsivos como la acetazolamida, el clonazepam, la lamotrigina, la oxcarbazepina, la vigabatrina y la gabapentina no han demostrado tener ningún efecto [44,45].

Anticuerpos anti-CGRP: Tras la primera descripción del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) en 1983 [46], en los años siguientes se reconoció su efecto vasodilatador [47] y su importancia para los trastornos de cefalea [48]. Pronto se desarrollaron y probaron los primeros antagonistas [49–51]. Por último, los anticuerpos monoclonales dirigidos contra la propia molécula de CGRP o contra su receptor alcanzaron la madurez comercial [52–58]; todos ellos reducen significativamente el número de días de dolor de cabeza.
Actualmente están disponibles en Suiza el erenumab y el galcanezumab, que pueden inyectarse por vía subcutánea en casa [59,60]. Hasta ahora, los fármacos parecen ser bien tolerados; la frecuencia y el tipo de acontecimientos adversos difirieron sólo ligeramente del grupo placebo – sólo el dolor y el picor en el lugar de la inyección se produjeron con más frecuencia en el grupo verum en un estudio [52, 54, 56, 58]. Sin embargo, aún no se dispone de datos a largo plazo sobre la tolerabilidad y el efecto, ni de información sobre la posible embriotoxicidad.

Magnesio: Se cree que los ataques de migraña están asociados a niveles bajos de magnesio sérico [61,62]. La razón podría ser que el magnesio normalmente inhibe tanto los receptores NMDA [63,64] como la producción de óxido nítrico [65,66] y este efecto se reduce en la hipomagnesemia.

En estudios individuales – pero no en todos [67,68] -, la suplementación con magnesio acortó la duración de las convulsiones [69] o redujo la frecuencia [70]. Sin embargo, un metaanálisis no confirmó el beneficio en el tratamiento agudo [71]. Con una dosis y un calendario ajustados individualmente, el tratamiento suele tolerarse bien [67]. No obstante, se recomienda precaución al utilizarlo durante el embarazo.

Riboflavina: El efecto de la riboflavina sobre la migraña se ha investigado en varios estudios. Esto se basó en la idea de que la disfunción mitocondrial podría desempeñar un papel en la fisiopatología de la migraña [72] y la riboflavina en dosis elevadas aumenta la actividad de los complejos I y II de la cadena respiratoria en ciertas enfermedades [73,74].

Se demostró que, en adultos, dosis elevadas (400 mg/día) pueden provocar una reducción de la frecuencia de las convulsiones [74,75], mientras que este efecto no pudo reproducirse en niños [76]. Los efectos secundarios más comunes registrados son diarrea y poliuria [74].

Coenzima Q10: La idea que subyace tras el uso de la coenzima Q10 es también que la disfunción mitocondrial podría ser una causa de migraña [77]. Capta los electrones generados en los complejos I y II de la cadena respiratoria y los transporta posteriormente al complejo III [78].

En adultos, el tratamiento mostró una eficacia significativa en la profilaxis de la migraña en un ensayo controlado aleatorio [77] y en dos estudios abiertos [79,80]. Este efecto no se reprodujo en los niños [81]. No se han notificado efectos secundarios.

Embarazo

Durante el embarazo, el número de días de migraña disminuye temporalmente en una gran proporción de pacientes [82,83], mientras que los ataques de migraña son frecuentes inmediatamente después del parto [84]. A menudo, no se necesita profilaxis farmacológica durante el embarazo. En su lugar, se recomiendan métodos no farmacológicos (acupuntura, neuromodulación, biorretroalimentación e higiene del sueño, etc.) [85,86]. Si abandonar la medicación no es una opción, puede considerarse el uso de propranolol y metoprolol, así como de amitriptilina [85]. Sin embargo, los dos betabloqueantes se han asociado con un menor peso al nacer y la amitriptilina con trastornos de adaptación infantil [42]. Aunque estos fármacos no han sido evaluados como teratogénicos, sigue siendo necesaria una cuidadosa evaluación de riesgos y beneficios.
Las recomendaciones sobre los suplementos de magnesio durante el embarazo deben considerarse con precaución [85]. Desde entonces se sabe que el uso de sulfato de magnesio puede provocar osteopenia en el lactante [87], por lo que la FDA desaconseja su uso para la tocólisis durante un periodo superior a cinco o siete días [88].

Puesto que no se sabe a qué dosis se produce la osteopenia y, por tanto, no se puede cuantificar el riesgo, actualmente también se ha desaconsejado el uso de magnesio para la profilaxis de la migraña durante el embarazo [89].

Migraña menstrual

Alrededor del 50% de las mujeres con migraña describen un aumento de la frecuencia de los ataques durante la menstruación; sin embargo, la aparición exclusiva durante la menstruación es rara [82]. Especialmente en las mujeres con ataques frecuentes, hay que tener en cuenta que éstos también pueden producirse de forma coincidente perimenstrualmente [90]; a menudo, una delimitación exacta sólo es posible con un diario de migrañas que se haya llevado durante un periodo de tiempo más largo [91]. Los ataques asociados a la menstruación suelen durar más tiempo y es más probable que estén asociados a náuseas [92].

Se recomienda que las mujeres con crisis de migraña que no siempre coinciden con la menstruación tomen la profilaxis “normal”, tal y como se ha comentado anteriormente [90]. Sin embargo, si las convulsiones están estrechamente relacionadas con el periodo y la persona afectada tiene un ciclo regular, esto puede ser útil en la planificación del tratamiento, ya que la aparición de los síntomas es predecible. En estos casos, pueden tomarse AINE y triptanes (teniendo en cuenta las contraindicaciones y advertencias) como “profilaxis a corto plazo” durante cuatro a siete días [90]. Además, aunque anteriormente se recomendaba el gel estrogénico para la profilaxis a corto plazo [93] y la anticoncepción con estrógenos para prolongar los ciclos [94], las directrices han cambiado desde entonces en lo que respecta al riesgo cardiovascular [6,95]. Actualmente, se recomiendan los anticonceptivos que contienen progestágenos [6]. En cualquier caso, el tratamiento de la migraña menstrual debe realizarse en consulta con un ginecólogo.

Migraña crónica

Se habla de migraña crónica cuando un paciente tiene dolores de cabeza ≥15 días al mes durante al menos tres meses, con al menos ocho días que cumplen los criterios de una crisis de migraña [3]. Su prevalencia oscila entre el 1,4 y el 2,2% en la población general [96]. Una gran proporción de los afectados tiene también una fiebre aftosa [97], para la que se aplican otras recomendaciones de tratamiento (véase más adelante).

En ensayos controlados con placebo, se confirmó que el topiramato [38,98,99]toxina botulínica [100–103]valproato [104] y erenumab [54]Galcanezumab [58] y fremanezumab (aún no comercializado en Suiza). [57] puede reducir significativamente el número de días de dolor de cabeza. Por lo tanto, recomendamos que se prefieran estos medicamentos en el tratamiento de la migraña crónica.

Cefaleas por uso excesivo de medicamentos

La cefalea por sobreuso de medicación (CMA) es frecuente -se estima una prevalencia del 1 al 2% [105] – y debe sospecharse siempre en pacientes con muchos días de cefalea. El tratamiento consiste en no tomar medicación aguda [106]. Se duda de que la profilaxis adicional con medicación sea útil [106], pero aún no es posible hacer afirmaciones definitivas. Antes de iniciar la pausa medicamentosa, es de gran importancia informar bien a los pacientes sobre la duración y los beneficios esperados. Al principio (durante unas cuatro semanas), puede producirse un aumento temporal de la frecuencia de los dolores de cabeza, e incluso más tarde, no cabe esperar que se libere del dolor. El objetivo del tratamiento es reducir la frecuencia de los ataques al nivel anterior al uso excesivo de medicación.

Mensajes para llevarse a casa

Si el número de días de cefalea aumenta o la necesidad de tomar medicación aguda se hace más frecuente, debe discutirse la profilaxis.
A la hora de elegir un fármaco, siempre hay que tener en cuenta los efectos secundarios, así como las condiciones de vida del paciente y su aceptación de la terapia.
La profilaxis de la migraña ofrece la oportunidad de reducir significativamente el estrés de los pacientes en la vida cotidiana.

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