Aunque la fisiopatología del Alzheimer aún no se ha identificado por completo, se sabe que esta compleja enfermedad se manifiesta unos 20 años antes de que aparezcan los primeros síntomas. Por ello, el diagnóstico precoz y diferencial basado en el LCR ocupa actualmente el centro de la gestión.
El objetivo es poder intervenir lo antes posible en el curso de la enfermedad .
Los cambios en los marcadores amiloides indican que el Alzheimer comienza unos 20 años antes de que aparezcan los primeros síntomas. Una vez que se produce la pérdida de células nerviosas causada por las placas amiloides y los ovillos de tau, la enfermedad se encuentra ya en una fase avanzada. Por tanto, el objetivo no es sólo ralentizar la progresión de los síntomas con la ayuda de una detección precoz y una gestión terapéutica específica e individualizada, sino, idealmente, prevenirla por completo en el futuro. Las directrices actuales recomiendan el diagnóstico precoz y diferencial de la demencia en la enfermedad de Alzheimer basado en el LCR con la medición de Aβ42, el cociente Aβ42/40, la fosfo-tau 181 y la tau total [1]. Debe utilizarse preferentemente el cociente Aβ42/40, ya que es superior a la determinación de Aβ42 por sí sola. El ß-amiloide puede detectarse en el líquido cefalorraquídeo y en la sangre, la tau en el líquido cefalorraquídeo y la cadena ligera de neurofilamentos (NfL) también en el líquido cefalorraquídeo y en la sangre. También se está investigando intensamente el diagnóstico de la demencia en sangre, como los inmunoensayos ultrasensibles. Éstos permiten medir los epítopos tau fosforilados en el plasma sanguíneo. El fosfo-Tau217, el fosfo-Tau231 y el fosfo-Tau181 han demostrado ser los más prometedores para este fin. Otra ventaja: las proteínas fosfo-Tau no sólo permiten el diagnóstico en sangre de la demencia preclínica de Alzheimer en la fase prodrómica del deterioro cognitivo leve (DCL), sino también el diagnóstico diferencial de otras enfermedades neurodegenerativas demenciales. La combinación de ensayos sanguíneos compuestos, como Aβ1-42/1-40 y fosfo-Tau217, con pruebas psicométricas de cribado es muy prometedora. Podrían incluir a pacientes preclínicos de Alzheimer en ensayos clínicos con tratamientos modificadores de la enfermedad con un error de cribado inferior al 15%.
La gestión de la terapia comienza pronto y de forma exhaustiva
Hasta la fecha, el objetivo de la terapia ha sido mantener durante el mayor tiempo posible la capacidad cognitiva restante y las habilidades cotidianas en las últimas fases de la enfermedad. [1,2] También se abordan los trastornos del comportamiento asociados a la demencia . Se utilizan, por ejemplo, fármacos antidemencia como los inhibidores de la acetilcolinesterasa y los antagonistas del glutamato, antidepresivos, neurolépticos o nootrópicos. Los agentes modificadores de la progresión son nuevos y tienen como objetivo retrasar la progresión de la enfermedad.
Dirigido contra la ansiedad
Sin embargo, un síntoma muy común del Alzheimer es la agitación en combinación con un comportamiento agresivo. Estos pacientes plantean un reto terapéutico importante, ya que muchos de los preparados disponibles tienen un perfil de efectos secundarios muy desfavorable y además no son muy potentes antipsicóticamente. Ahora existe una nueva posibilidad con la administración de brexpiprazol, un antipsicótico de 2ª generación [3]. Tiene una gran afinidad de unión a los receptores de noradrenalina, serotonina y dopamina. Es un antagonista de los receptores α1B y α2C de la noradrenalina y de los receptores 5-HT2A de la serotonina, así como un agonista parcial de los receptores 5-HT1A de la serotonina y D2 de la dopamina. Además de la mejora significativa de los síntomas de agitación, muestra un efecto sobre los trastornos del pensamiento relacionados con el contenido de los pacientes con demencia con un perfil de efectos secundarios más favorable.
En un estudio aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego con 345 pacientes, se observó una reducción estadísticamente significativa de la agitación (puntuación del Inventario de Agitación de Cohen-Mansfield) con brexpiprazol, 2 mg/día o 3 mg/día, en comparación con placebo durante 12 semanas [4]. Los efectos adversos fueron predominantemente comparables entre los grupos verum y placebo. Los efectos adversos asociados al tratamiento (EATT) fueron cefalea (6,6% con verum, 6,9% con placebo), acontecimientos cardiovasculares con un 0,9% cada uno y síntomas extrapiramidales con un 3,5% (verum) y un 0% (placebo). La proporción de pacientes que interrumpieron el tratamiento debido a acontecimientos adversos fue de 12 de 226 (5,3%) con brexpiprazol y de 5 de 116 (4,3%) con placebo. En comparación con otros antipsicóticos atípicos, el principio activo también parece presentar una ventaja, sobre todo en lo que respecta a un riesgo relativamente bajo de caídas y fracturas óseas [5].
Literatura:
- Directriz S3 sobre la demencia. Estado: 28 de noviembre de 2023, versión 4.0; registro AWMF nº 038-013.
- Riepe MW, et al: Monitor Versorgungsforschung 03/2023: 55-61. Disponible en: www.monitor-versorgungsforschung.de/wp-content/uploads/2023/05/MOVS-20230605.pdf (última consulta: 10.01.2025).
- REXULTI® Información para profesionales sanitarios, estado: 05/2024.
- Lee D, et al: Brexpiprazol para el tratamiento de la agitación en la demencia de Alzheimer: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA Neurol 2023; 80(12): 1307-1316.
- Ballard C: Brexpiprazol para el tratamiento de la agitación y la agresividad en la demencia de Alzheimer. JAMA Neurol. 2023; 80(12): 1272-1273.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2025; 23(1): 29
