En una fase avanzada de la enfermedad, puede haber desprendimiento y expulsión de un trozo de cartílago óseo (dissekat o ratón articular) de su soporte (lecho del ratón) al espacio articular. Esto provoca dolorosos atrapamientos y bloqueos articulares. La resonancia magnética (RM) es la forma más fiable de realizar un diagnóstico. El tratamiento es inicialmente conservador, siendo necesaria la intervención quirúrgica en fases posteriores.
HAUSARZT PRAXIS 3/2021 informó sobre la osteocondrosis disecante (OD) de la articulación de la rodilla. En la zona de la articulación del tobillo, el cuadro clínico también está determinado por la fragmentación del cartílago articular junto con el hueso subcondral. La clasificación de la OD en cinco estadios (actualmente según Kramer, 1992), tal y como la conocemos de la articulación de la rodilla (Tab. 1) y que puede verificarse muy bien mediante resonancia magnética [1,3,5] también es válida en esta zona articular y debe mencionarse de nuevo por su relevancia terapéutica. Las clasificaciones anteriores de Berndt y Harty de 1959, elaboradas mediante estudios cadavéricos o según Dipaola (tras artroscopia) de 1991 ya no son relevantes en los diagnósticos radiológicos.
Los síntomas de una lesión osteocondral u osteocondrosis disecante de la articulación superior del tobillo (OSG) suelen ser clínicamente ambiguos. Los síntomas suelen parecerse a los de un esguince o una distorsión de la articulación del tobillo: la rigidez, la hinchazón y el dolor de tobillo son entonces clínicamente superficiales. Los pacientes, a menudo jóvenes, se quejan de dolor en la profundidad de la articulación superior del tobillo. Este dolor se intensifica después de un esfuerzo atlético y desemboca en una claudicación por descarga [4]. Algunos de los pacientes también refieren una sensación de tensión o dolor en reposo en el interior del tobillo. Sólo en raras ocasiones se producen dolores claramente definibles, bloqueos o una sensación de “crujido” en la articulación superior del tobillo.
Para un diagnóstico definitivo, un examen de imagen debe normalmente complementar los hallazgos clínicos. No todas las lesiones osteocondrales o los casos de osteocondrosis disecante provocan síntomas. A veces, las enfermedades osteocondrales sólo se descubren como hallazgo incidental. Hasta que se rechaza la disección, el dolor es menor y los síntomas clínicos son poco característicos. La sinovitis causada por la degradación del cartílago puede provocar hinchazón y derrames articulares en la articulación del tobillo, así como dolor articular. Los síntomas tardíos típicos de la osteocondrosis disecante en la articulación del tobillo son síntomas repentinos y cambiantes de atrapamiento hasta el bloqueo articular. Esta afección también puede provocar inestabilidad en la articulación del tobillo.
Resumen 1 resume los aspectos morfológicos de la imagen y clínicos de la osteocondrosis disecante del tobillo. En caso de traumatismo reciente, debe considerarse una fractura osteocondral como diagnóstico diferencial. Tanto la historia clínica, como el examen clínico y la evidencia de otros daños, por ejemplo ligamentarios, son útiles para el diagnóstico. La resonancia magnética es entonces diagnósticamente más avanzada.
Como en el caso de la articulación de la rodilla, las radiografías sólo son útiles en caso de cambios tardíos en el OD con la representación de una “cama de ratón” o “ratón articular”, pero pueden descartar otros cambios óseos.
Los exámenes por tomografía computarizada pueden detectar focos de OD libre como en otras articulaciones y localizar de forma fiable los cuerpos libulares densos en calcio y hueso, incluidos los defectos óseos. Sin embargo, el método es claramente inferior a la IRM en la detección de fragmentos cartilaginosos libres intraarticulares.
Los distintos estadios de la OD (Fig. 2 a 6) pueden determinarse muy bien mediante resonancia magn ética, al igual que la localización y la extensión, la estabilidad y la vitalidad del fragmento subcondral. El seguimiento durante o después de la terapia también es competencia de la resonancia magnética. La aplicación de contraste intravenoso puede verificar de forma fiable la vitalidad de las estructuras óseas y los cambios inflamatorios intraarticulares acompañantes.
Estudios de caso
En el caso 1 (Fig. 1A y B), una paciente de 23 años con dolor dependiente de la carga e inflamación de la articulación muestra un estadio II de OD de las partes mediales de la tróclea taliana, localmente en sección sagital también un aplanamiento inicial de la tróclea. Una OD en estadio III tras el alivio inicial (estadio inicial I, 16 años de evolución, múltiples cirugías) en el caso 2 en un hombre que ahora tiene 62 años condujo finalmente a una prótesis articular, que no pudo evaluarse en la RM debido a los fuertes artefactos metálicos (Fig. 2A y B). En comparación, en el estudio de caso 3 tras la prótesis articular de la articulación superior del tobillo en la radiografía no hay artefactos. Esto fue precedido por varios años de osteoartritis significativa en un hombre de 66 años con una fractura distal de tibia y roturas del ligamento capsular, activación inflamatoria con subluxación de los componentes articulares (sin evidencia de OD en el diagnóstico clínico) y un pronunciado edema del ligamento capsular, así como osteonecrosis inicial en la OSG (Fig. 3A a C).
El informe del caso 4 muestra el defecto óseo en un estadio II de OD ( confirmado en una resonancia magnética externa ) en una EM-TC (Fig. 4 ) de un joven de 17 años.
Mensajes para llevarse a casa
- La articulación superior del tobillo es uno de los principales lugares de manifestación de la Osteocondrosis disecante.
- El diagnóstico por imagen de elección es la resonancia magnética.
- Los síntomas dependen del estadio y pueden provocar bloqueos articulares recurrentes, dolor intenso e hinchazón debido al derrame, así como una capacidad de carga limitada de la articulación.
- Las lesiones articulares traumáticas deben diferenciarse anamnésica, clínica y morfológicamente.
- El tratamiento de la OD es conservador en la fase inicial, y quirúrgico a más tardar cuando se forma un fragmento osteocondral completamente aislado o luxado.
- La resonancia magnética es también el patrón oro para los controles posterapéuticos.
Literatura:
- Breitenseher M: El entrenador de RM. Miembro inferior. Georg Thieme Verlag: Stuttgart, Nueva York 2003, 88.
- Burgener FA, Meyers SP, Tan RK, Zaunbauer W: Diagnóstico diferencial en resonancia magnética. Georg Thieme Verlag: Stuttgart, Nueva York 2002, 407.
- Reiser M, Nägele M. (eds.): Aktuelle Gelenkdiagnostik. Georg Thieme Verlag: Stuttgart, Nueva York 1992, 39-42.
- https://gelenk-klinik.de/sprunggelenk/osteochondrosis-dissecans.html, (última consulta: 15.03.2021)
- Thiel H-J: Del síntoma al diagnóstico: Diagnóstico articular: Osteocondrosis disecante de la articulación de la rodilla. PRÁCTICA GP 2021; 3: 35-37.
PRÁCTICA GP 2021; 16(4): 36-38
