Diagnóstico invasivo de las enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas

Para el diagnóstico diferencial de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) como una de las formas más comunes de neumonitis intersticial idiopática, en algunos casos es necesario un diagnóstico histológico. Esto se lleva a cabo de acuerdo con las directrices en caso de hallazgos radiológicos poco claros. En caso de que sea necesario un diagnóstico histológico invasivo, existen varias opciones. Para el diagnóstico citológico, debe realizarse un lavado bronquiolo-alveolar limpio, que permita aclarar otras enfermedades pulmonares intersticiales como la alveolitis alérgica exógena (AEA o HPc), la sarcoidosis o la granulomatosis de células de Langerhans (GCL), que suele ser muy útil para confirmar la FPI. Una biopsia transbronquial con pinzas no es suficiente para el diagnóstico diferencial de la fibrosis pulmonar idiopática, pero puede contribuir al diagnóstico diferencial. Para el diagnóstico de la FPI es necesaria una muestra mayor del parénquima pulmonar alveolar. Hasta ahora, el procedimiento estándar ha sido la biopsia pulmonar quirúrgica (biopsia pulmonar abierta/toracoscópica/biopsia VATS), con la que se puede obtener material suficientemente representativo.

¿Qué dicen las directrices?

Según las directrices americanas/europeas (Consenso ERS/ATS) publicadas en 2018 para el diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática [1], ante la sospecha de fibrosis pulmonar idiopática debe realizarse en primer lugar una tomografía computarizada de alta resolución (TCAR). A continuación, se evalúa mediante criterios radiológicos definidos para la evaluación de la fibrosis pulmonar. Los patrones radiológicos se diferencian en UIP definitiva, posible, interminable y sin UIP. Si se reconoce un patrón UIP/IPF definido, no son necesarios más diagnósticos invasivos. Para una evaluación más detallada de posibles patrones indeterminados o diagnósticos alternativos, en muchos casos se requiere una citología (BAL) y un diagnóstico histológico. Se realiza tras una discusión multidisciplinar (junta de enfermedades pulmonares intersticiales) como criobiopsia transbronquial periférica (TBCB) o biopsia pulmonar toracoscópica quirúrgica (biopsia VATS) (Fig. 1). En particular, para el diagnóstico diferencial de la alveolitis alérgica crónica exógena, las recomendaciones europeas recomiendan realizar al menos un BAL [2].

Características histológicas y requisitos de la fibrosis pulmonar

Las sociedades de patología también han elaborado directrices para la interpretación de las biopsias pulmonares y la evaluación de la fibrosis pulmonar idiopática. Junto con los criterios radiológicos y la realización de una biopsia, puede utilizarse una tabla cruzada para mostrar la certeza del diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática. La figura 2 muestra un cuadro histológico típico de fibrosis pulmonar idiopática de tipo UIP.

Comparación de métodos

Hasta ahora, la biopsia pulmonar quirúrgica se consideraba el patrón oro para la toma de muestras histológicas. Existe un importante potencial de morbilidad con la biopsia pulmonar quirúrgica, así como una mayor tasa de exacerbaciones de la fibrosis pulmonar idiopática. En varios estudios se ha demostrado que la criobiopsia transbronquial alcanza hasta un 95% de rendimiento diagnóstico [3].

Un hito en cuanto al posicionamiento de la criobiopsia transbronquial fue el ensayo clínico COLDICE [4], publicado en 2019 y muy bien realizado. Aquí se compararon una biopsia pulmonar quirúrgica y una criobiopsia transbronquial en el mismo paciente y se evaluó la calidad diagnóstica posterior con la participación de un comité de debate multidisciplinar (comité de enfermedades pulmonares intersticiales, fig. 4). La concordancia histopatológica fue superior al 70%. En una conferencia multidisciplinar adicional, la sensibilidad podría aumentar hasta casi el 80%. La biopsia pulmonar quirúrgica supuso una pequeña ganancia en certeza diagnóstica, pero con un aumento considerable de la movilidad y la mortalidad. En el algoritmo publicado en el estudio COLDICE, se recomienda en primer lugar la criobiopsia transbronquial. Sólo si los resultados no son claros puede realizarse también una biopsia pulmonar quirúrgica. Sin embargo, la relevancia clínica de la información adicional obtenida debe evaluarse en un debate previo sobre si el riesgo de una intervención quirúrgica está justificado en caso de escaso beneficio diagnóstico adicional.

Los pacientes con DPLD sin un diagnóstico definitivo a pesar de las pruebas de laboratorio, clínicas y de HRCT deberían someterse a TBCB en lugar de SLB (en un centro con experiencia).

El patrón UIP típico en la TCAR suele ser suficiente para el diagnóstico y la IC frente al SLB. El TBCB puede seguir realizándose si existe la necesidad de una confirmación histológica adicional.

Los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial aguda o subaguda con posible ex-FPI se benefician de la TBCB.

Aplicación del TBCB

Selección de pacientes: La criobiopsia transbronquial puede realizarse con bastante seguridad en pacientes adecuados. Para optimizar los riesgos es necesario preparar bien al paciente y sopesar las ventajas e inconvenientes de los diagnósticos invasivos. Los requisitos están relacionados con la gravedad de la limitación respiratoria del paciente (alteración de la difusión, hipertensión arterial pulmonar) y la certeza del diagnóstico en las imágenes radiológicas ya realizadas. Las contraindicaciones figuran en la tabla 1. Una TLC <50%, una alteración de la difusión <35% del punto de ajuste y una alteración de la oxigenación son contraindicaciones relativas y deben tenerse en cuenta en la planificación de diagnósticos invasivos.

Requisitos estructurales: Para realizar una criobiopsia transbronquial se necesita un equipo de broncoscopia bien formado y con amplia experiencia en broncoscopias intervencionistas. Deberían limitarse a los centros experimentados. El estudio de Hetzel J. et al. (Z) las directrices elaboradas deben respetarse sin falta.

La gestión clara de las hemorragias graves, así como la gestión de los neumotórax, son necesarias para una actuación segura y para controlar las complicaciones.

Paciente intubado bajo sedación profunda/anestesia
Se prefiere la broncoscopia rígida, la ventilación por chorro no es obligatoria (ventajas para otras intervenciones)
El bloqueador endobronquial debe utilizarse de forma profiláctica
¡Control fluoroscópico siempre!
Neumólogos intervencionistas con experiencia en hemostasia, tratamiento de PTX y Expertcentre (!)
Preparación anestésica completa, medidas de urgencia (gestión de hemorragias masivas y neumotórax), preparación UCI
Registro prospectivo para la documentación de la morbilidad y la mortalidad.

Procedimiento: Para realizar una criobiopsia transbronquial (TBCB) se dispone del mismo equipo que para la crioablación y la crioterapia. Las sondas reutilizables se fabrican en tamaños de 1,9 o 2,4 mm. Los dispositivos más nuevos tienen sondas desechables, que ahora también están disponibles en diámetros de 1,2 mm. Esto permite una entrada más fácil en las vías respiratorias periféricas.

La localización del TBCB tiene que ser en una zona del pulmón periférica con una distancia de unos 1-2 cm a la pleura. Esto debe comprobarse fluoroscópicamente. Si la biopsia es demasiado central, el riesgo de hemorragia aumenta considerablemente, ya que pueden lesionarse grandes vasos arteriales bronquiales o arteriales pulmonares situados más centralmente. La incidencia de neumotórax aumenta con la proximidad de la biopsia a la pleura.

Antes de realizar la biopsia, debe administrarse un bloqueador bronquial, que puede utilizarse para el tratamiento inmediato de la hemorragia si se produce una hemorragia más grave. Existen globos desmontables que pueden aplicarse a través del canal de trabajo del broncoscopio. Con la intubación flexible o con la ayuda del broncoscopio rígido, también puede colocarse un bloqueador bronquial junto al broncoscopio o en un canal de trabajo del tubo flexible (precaución: diámetro) en el lado derecho o izquierdo del sistema bronquial. Tras comprobar la función del globo, puede realizarse una criobiopsia en el mismo lóbulo. Inmediatamente después de realizar la biopsia, se requiere un bloqueo inmediato con balón (idealmente bloqueo lobar). Esto permite tratar las hemorragias incontroladas mientras se descongela la muestra congelada del pulmón periférico.

La muestra obtenida debe descongelarse con mucho cuidado y ponerse a disposición de los patólogos en estado intacto. (¡Manejar con cuidado!). En principio, la calidad de la muestra obtenida por un TBCB es muy alta para el patólogo. El tamaño medio oscila entre 6-10 mm (Fig. 3).

Tras desinflar el globo y comprobar si hay una hemorragia activa del pulmón periférico, puede realizarse una nueva biopsia. En caso de hemorragia, el globo puede rellenarse inmediatamente con aire y bloquearse durante unos minutos. Debe evitarse a toda costa la dislocación del globo durante el procedimiento. La recomendación es obtener 3-4 biopsias, y éstas deben proceder de dos segmentos diferentes del pulmón (Fig. 5) [6]. Si se sospecha una fibrosis pulmonar idiopática, los patólogos recomiendan tomar 2-3 biopsias del lóbulo afectado y una biopsia del lóbulo superior lateral (análoga a la biopsia escalonada quirúrgica), ya que la fibrosis pulmonar idiopática en particular muestra una patomorfología histológica muy heterogénea.

Localización de TBCB

Antes de realizar una criobiopsia transbronquial, debe estudiarse detalladamente la tomografía computarizada. Evalúe las zonas con panales junto a las zonas de opacidad lechosa. La biopsia de los panales muestra una mayor tasa de aparición de neumotórax. Y una declaración histopatológica inferior. Asimismo, pueden observarse zonas de aumento del flujo sanguíneo, sombreado vascular, bronquiectasias y bronquioloectasias. Asimismo, debe tenerse en cuenta la distancia a las fisuras interlobulares, no sólo a la pared torácica, para evitar neumotórax. La localización específica de las zonas de biopsia también debe discutirse con el radiólogo y el patólogo de la junta de enfermedades pulmonares intersticiales antes de realizar la biopsia.

Selección de los lugares de la biopsia

Los siguientes factores son decisivos para la selección del lugar de biopsia de un TBCB:

1. calidad de los cambios patológicos en el TC: para un buen diagnóstico histopatológico, debe obtenerse material representativo de la patología presente. Las biopsias de las zonas en vaso de leche, las consolidaciones y las zonas con cambios micronodulares deben localizarse previamente; las zonas en panal radiológicamente visibles suelen tener poca importancia para el patólogo (Fig. 6) . Las biopsias de zonas que morfológicamente parecen sanas en la TC también son importantes para el diagnóstico por estadios y la distribución de la patología (énfasis UL).

2. zonas con mayor riesgo de complicaciones en la TC:

Zonas con bronquiectasias (hemorragia y neumotórax),
Cambios bullosos (neumotórax),
Tabiques interlobulares (neumotórax)
Dilatación de las arterias pulmonares y venas pulmonares ectásicas (hemorragia)
Distancia a la pleura inferior a 0,5 cm, idealmente al menos 1 cm
La proximidad de las bronquiectasias y las biopsias demasiado centrales aumentan el riesgo de hemorragia
Panal (neumotórax)

Del mismo modo que la localización de la biopsia debe discutirse con el cirujano torácico antes de la operación, el TAC también debe evaluarse antes de una biopsia broncoscópica.

En la junta de enfermedades pulmonares intersticiales, las zonas en las que cabe esperar un mayor resultado diagnóstico pueden localizarse de antemano con el radiólogo y el patólogo. Esto aumentó la sensibilidad del examen.

Tasas de complicaciones

Las principales complicaciones de la criobiopsia transbronquial son la aparición de hemorragias graves y neumotórax. En los estudios publicados hasta la fecha, la tasa de neumotórax se ha descrito entre el 1 y el 30%, aunque en los estudios de consenso y en un metaanálisis puede asumirse que se sitúa en torno al 9-10% de neumotórax. En el estudio COLDICE, la tasa de hemorragia pulmonar de leve a moderada fue del 22%. La mortalidad (90 días) fue del 1,5% debido al desencadenamiento de una exacerbación aguda en la fibrosis pulmonar idiopática. La hemorragia pulmonar grave depende en gran medida de la localización de la hemorragia y del tratamiento del paciente.

Los fármacos anticoagulantes como los antiagregantes plaquetarios, los anticoagulantes y el ácido acetilsalicílico deben suspenderse durante el tiempo adecuado (idealmente una semana). Los anticoagulantes orales directos (DOAK) deben suspenderse al menos 48 horas antes de realizar una criobiopsia transbronquial. La tasa de hemorragia pulmonar publicada anteriormente es también de aproximadamente el 12% [7]. Casi siempre se producen pequeñas hemorragias. Las hemorragias moderadas y hemodinámicamente efectivas son menos frecuentes cuando se siguen las directrices de aplicación. En caso de que se produzca una hemorragia de moderada a grave, deben garantizarse en todo momento los cuidados médicos intensivos, la administración de transfusiones de sangre y el tratamiento de la insuficiencia respiratoria y/o hemodinámica.

Tratamiento del neumotórax

El tratamiento del neumotórax posintervencionista es similar al de procedimientos comparables como la biopsia transbronquial con fórceps o la TC transtorácica o la punción pulmonar dirigida con ultrasonidos. En principio, deben preferirse los drenajes de lumen pequeño, salvo en caso de hematotórax [8].

Resumen

En el diagnóstico de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas, la criobiopsia transbronquial ha demostrado su utilidad. Los resultados en términos de calidad diagnóstica son comparables a los quirúrgicos. Sin embargo, el método tiene un potencial de morbilidad significativamente menor. El método ya se ha establecido en la evaluación rutinaria en muchos centros. La realización de la criobiopsia transbronquial requiere centros de broncología e investigadores experimentados y sólo debe llevarse a cabo cuando los cuidados intensivos del paciente y el tratamiento de la hemorragia pulmonar grave y los neumotórax estén en condiciones de seguridad.

Mensajes para llevarse a casa

La criobiopsia transbronquial es una alternativa menos invasiva a la biopsia pulmonar quirúrgica en el diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial difusa. El rendimiento diagnóstico de un TBCB es comparable.
La TBCB debe ser realizada por un equipo de broncoscopia experimentado que siga las recomendaciones, luego es una opción diagnóstica segura.
Es necesario controlar la hemorragia pulmonar y el neumotórax, ya que son las complicaciones más frecuentes.
El diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial y la fibrosis pulmonar requiere una biopsia del pulmón si las imágenes de la TC son inciertas.

Literatura:

Raghu G, Remy-Jardin M, Myers JL, et al: Guía oficial de práctica clínica de la ATS/ERS/JRS/ALAT. Am J Respir Crit Care Med 2018 Sep 1; 198(5): e44-e68.
Behr J, et al: S2K-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der idiopathischen Lungenfibrose. Neumología 2013; 67: 81-111.
Iftikhar IH, Alghothani L, Sardi A, et al: Criobiopsia pulmonar transbronquial y biopsia pulmonar toracoscópica asistida por vídeo en el diagnóstico de la enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa. Un metaanálisis de la precisión de las pruebas diagnósticas. Ann Am Thorac Soc 2017 Jul; 14(7): 1197-1211.
Troy LK, Grainge C, Corte TJ et al. Precisión diagnóstica de la criobiopsia pulmonar transbronquial para el diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial (COLDICE): un estudio prospectivo comparativo. Lancet Respir Med 2020 Feb; 8(2): 171-181; doi: 10.1016/S2213-2600(19)30342-X. Epub 2019 Sep 29.
Hetzel J, Maldonado F, Ravaglia C, et al: Criobiopsias transbronquiales para el diagnóstico de enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas: Declaración de expertos del grupo de trabajo de criobiopsias sobre seguridad y utilidad y llamamiento a la estandarización del procedimiento. Respiración 2018; 95(3): 188-200; doi: 10.1159/000484055. Epub 2018 Ene 9.
Ravaglia C, Wells AU, Tomassetti S, et al: Cryobiopsy Transbronchial Lung in Diffuse Parenchymal Lung Disease: Comparison between Biopsy from 1 Segment and Biopsy from 2 Segments – Diagnostic Yield and Complications. Respiración 2017; 93(4): 285-292.
Ravaglia C, Bonifazi M, Wells AU, et al: Safety and Diagnostic Yield of Transbronchial Lung Cryobiopsy in Diffuse Parenchymal Lung Diseases: A Comparative Study versus Video-Assisted Thoracoscopic Lung Biopsy and a Systematic Review of the Literature. Respiración 2016; 91(3): 215-227.
Directriz S3: Diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo y del neumotórax posintervencionista, versión 1.1 de 05.03.2018.

InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2020; 2(1): 15-19