Diagnóstico y diagnóstico diferencial de la fatiga tumoral

La fatiga va acompañada de la sensación estresante de un cansancio y agotamiento inusuales e intensos, y puede provocar importantes pérdidas de rendimiento e incluso la incapacidad laboral. Muchos pacientes de cáncer se ven afectados por la fatiga tumoral. No obstante, la fatiga sigue estando infradiagnosticada. Sin embargo, el diagnóstico es un requisito previo para la terapia y la rehabilitación. Un historial médico detallado, cuestionarios específicos y llevar un diario de la fatiga pueden ser útiles para el diagnóstico. Durante la evaluación, siempre debe tenerse en cuenta que la fatiga también puede estar desencadenada por factores no asociados al tumor que pueden tratarse bien, por ejemplo, la depresión, los trastornos del sueño o nutricionales. En la mayoría de los casos, existen varias causas. Factores de influencia presentes conjuntamente.

Casi todos los pacientes con tumores se quejan de fatiga, agotamiento o falta de energía en algún momento de la enfermedad tumoral. Estas molestias se manifiestan a nivel físico, cognitivo y afectivo y se engloban bajo el término colectivo “fatiga asociada al tumor” (fatiga relacionada con el cáncer, CrF). No suelen estar relacionados con un esfuerzo previo y apenas pueden verse influidos por el reposo. Los síntomas pueden ser autolimitados, pero también pueden volverse crónicos y persistir durante años una vez finalizada la terapia tumoral [1]. Dependiendo del tipo y la gravedad, el sufrimiento de pacientes y familiares es considerable. Según estudios recientes, la fatiga tumoral también se asocia a tiempos de supervivencia más cortos [2].

La fatiga, el agotamiento y la falta de energía son fenómenos universales que pueden darse no sólo en las enfermedades tumorales, sino también como síntomas de otros numerosos trastornos de salud y como efectos (secundarios) de las terapias. Además, estos síntomas también se dan en la población normal [3]. Por eso son tan importantes los diagnósticos exhaustivos y las consideraciones de diagnóstico diferencial.

Causas y factores acompañantes de la fatiga tumoral

Si un paciente con un tumor sufre fatiga y agotamiento, esto significa que las dolencias están “asociadas al tumor” en el sentido de que se producen al mismo tiempo que la enfermedad tumoral o su terapia, pero no significa necesariamente que estén causadas por ella.

Si un paciente se queja de fatiga y agotamiento, cabe preguntarse si estos síntomas podrían deberse a una progresión (no detectada previamente) de la enfermedad tumoral o si la terapia tumoral en curso podría ser la responsable. En consecuencia, se tomarán las medidas de diagnóstico necesarias. Pero para identificar causas ajenas al tumor (y posiblemente poder tratarlas causalmente), el diagnóstico de la fatiga asociada al tumor debe ser siempre también un diagnóstico diferencial. Hay que tener en cuenta que la fatiga tumoral se considera un acontecimiento complejo y multicausal, y que en la mayoría de los pacientes pueden estar presentes varias causas o factores influyentes al mismo tiempo [1]. Las (co)causas y factores de influencia diferencialmente relevantes de la fatiga asociada al tumor pueden ser, por ejemplo, los fármacos sedantes, el estrés emocional y las comorbilidades (tab. 1).

En el contexto del diagnóstico diferencial, también es útil distinguir la fatiga de otros estados de fatiga descritos en la CIE-10, como el síndrome de fatiga postviral, la neurastenia o el síndrome de burnout [4]. En principio, también puede considerarse el síndrome de fatiga crónica (SFC).

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

La complejidad de la situación requiere un enfoque diagnóstico diferenciado (Fig. 1). Especialmente para la planificación de la terapia, es necesario distinguir a los pacientes con causas y factores de influencia tratables de aquellos para los que no se pueden identificar causas/factores de influencia específicos. Los primeros deben tratarse -en la medida de lo posible- de forma causal (posiblemente también sintomática), los segundos sólo reciben sugerencias de terapia sintomática [1].  

Cribado de la fatiga

La directriz actual sobre la fatiga de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) afirma: “Todos los pacientes deben someterse a pruebas de detección de la fatiga en su visita inicial, a intervalos regulares durante y después del tratamiento del cáncer, y según esté clínicamente indicado” [5]. El cribado sirve para filtrar con poco esfuerzo a los pacientes que pueden sufrir una fatiga asociada al tumor clínicamente relevante y que se ven perjudicados por ella.

Según una sugerencia de la NCCN de 2013, puede utilizarse una escala numérica de 0-10 para este fin. Un umbral de 4 (para la intensidad) y de 5 (para el deterioro) se considera clínicamente relevante [1]. Siguiendo a Kenneth L. Kirsh y sus colegas, el cribado de la fatiga también puede realizarse con una pregunta breve (“¿Está cansado todo el tiempo o muy a menudo sin motivo alguno?”) y/o cuestionarios [6].

Historial médico

Dado que la fatiga asociada al tumor es un acontecimiento subjetivo que se registra principalmente a través de autoinformes de los pacientes, la historia clínica se considera el elemento más importante en el proceso de diagnóstico [1]. La exploración de diversos temas de la anamnesis, como las quejas actuales y las experiencias previas con estados de fatiga, ha demostrado su utilidad en la práctica clínica diaria (Fig. 1).

La pregunta sobre la primera aparición de los síntomas de fatiga y la situación en la que comenzaron las molestias es bastante productiva desde el punto de vista diagnóstico. Si, por ejemplo, un paciente informa de que la fatiga apareció por primera vez ocho años antes del diagnóstico inicial de su enfermedad tumoral y que también se le diagnosticó esclerosis múltiple en ese momento, es bastante improbable que las quejas se basen (únicamente) en la fatiga asociada al tumor. La pregunta sobre la evolución de las dolencias (tipo, intensidad, mejoría, empeoramiento) puede contribuir entonces a una mayor clarificación.

La cuestión de las diferencias experimentadas con respecto a la “fatiga cotidiana” también puede ser diagnóstica: Casi todos los pacientes con fatiga asociada a un tumor son capaces de distinguir claramente sus quejas actuales de fatiga de otros estados de agotamiento [7]. Por regla general, también afirman no haber experimentado nunca un estado de agotamiento como el actual antes de su enfermedad tumoral.

Al preguntar por la medicación actual, no sólo se debe preguntar por la prescripción, sino también por otros medicamentos (incluida la medicina complementaria) para poder considerar, en su caso, las interacciones farmacodinámicas como (co)causa de los síntomas de fatiga.

Cuestionarios sobre fatiga tumoral

Tres cuestionarios, especialmente para la evaluación de la fatiga asociada al tumor, han sido validados para el área lingüística alemana y, por tanto, pueden utilizarse para confirmar el diagnóstico (por ejemplo, dentro de un procedimiento de evaluación) (Tabla 2). Los tres cuestionarios tienen buenas propiedades psicométricas y pueden utilizarse rápida y fácilmente en la práctica diaria. Además, el módulo de fatiga de la EORTC, el EORTC QLQ-FA 13, está disponible desde hace poco para su uso en ensayos [8].
 

Criterios CIE-10 para la fatiga asociada al tumor

Para el diagnóstico de la fatiga asociada a tumores, la “Coalición de la Fatiga” en torno a David Cella propuso por primera vez unos criterios para la CIE-10 que, sin embargo, aún no se han tenido en cuenta en la CIE a pesar de todos los esfuerzos (Tabla 3 ) [9]. Con la ayuda de estos criterios, el diagnóstico puede realizarse si el paciente afirma tener al menos 6 de los 11 síntomas y si estos síntomas se han producido casi a diario durante un periodo de 14 días en las últimas cuatro semanas . Uno de los síntomas debe ser una clara fatiga desproporcionada con respecto al esfuerzo previo. Para poder hacer el diagnóstico de “fatiga asociada al tumor”, la persona afectada también debe sentirse limitada por la fatiga y los síntomas deben ser consecuencia de la enfermedad tumoral o de su tratamiento.

Una revisión sistemática reciente muestra que, aunque los criterios necesitan una revisión, son fiables y válidos. No está claro, por ejemplo, si se requieren realmente seis síntomas para hacer un diagnóstico del criterio A [10]. Además, no existe ninguna prueba científica de que los síntomas deban haberse producido durante 14 días consecutivos en un plazo de cuatro semanas. La experiencia clínica demuestra que hay pacientes que no cumplen este criterio pero que siguen presentando fatiga tumoral.

Diario de fatiga y medición en tiempo real

Puede ser útil para el diagnóstico y la planificación de la terapia pedir a los pacientes que lleven un diario de fatiga en el que indiquen (por ejemplo, utilizando la escala 0-10) en momentos determinados del día lo cansados que se sienten en ese momento y en qué situación cotidiana se encuentran. También puede hacerse en el sentido de una medición en tiempo real (“Evaluación Ecológica Momentánea” [EMA]) con un “diario electrónico” en el que el paciente anote varias veces al día lo cansado que se siente en ese momento en respuesta a una señal acústica [11]. La experiencia personal con este enfoque es buena [12].

Exploración física, laboratorio y diagnósticos complementarios

Se desconocen los hallazgos orgánicos indicadores del diagnóstico y los parámetros de laboratorio. Si la anamnesis (detallada), la exploración física y el examen de laboratorio básico orientativo no revelan ningún trastorno funcional subyacente, los exámenes de laboratorio e instrumentales complementarios rara vez son productivos [1].
Si, por ejemplo, los pasos diagnósticos anteriores han revelado indicios de trastornos funcionales, éstos deberán aclararse utilizando métodos diagnósticos adecuados.

¿Fatiga tumoral o depresión?

Dado que el agotamiento es un síntoma central de los trastornos depresivos, siempre debe investigarse si las quejas del paciente pueden remontarse a una depresión unipolar. Esto puede hacerse, por ejemplo, comprobando si es más probable que el paciente cumpla los criterios de la CIE-10 para la depresión o los criterios de la CIE-10 para la fatiga asociada al tumor [13]. El uso (complementario) de cuestionarios apropiados sobre depresión y CrF puede ayudar a la diferenciación, al igual que las preguntas sobre el impulso y la motivación. Los pacientes con fatiga asociada al tumor suelen tener ganas y motivación, mientras que los pacientes deprimidos suelen carecer de ellas [4]. Las declaraciones típicas de los pacientes son: “Quiero, pero no puedo”, pero también: “Ya no quiero porque he experimentado una y otra vez que no puedo hacerlo después de todo”. La pregunta “¿Está triste porque está muy cansado o también hay otras razones para ello?” puede ser útil. Siempre hay que tener en cuenta que hay pacientes que sufren tanto fatiga asociada al tumor como depresión unipolar.

Deficiencias cognitivas

La fatiga asociada al tumor también puede manifestarse a nivel cognitivo. Los pacientes afectados se quejan de restricciones en el rendimiento mental, como problemas de concentración y memoria. La distinción con el “quimiocerebro” es borrosa y necesita una aclaración científica. Aunque las quejas subjetivamente experimentadas no siempre se correspondan con los resultados de las pruebas de rendimiento cognitivo, las quejas deben tomarse en serio y aclararse en consecuencia [14,15].  

Para el Grupo de Trabajo sobre Medidas de Apoyo en Oncología, Rehabilitación y Medicina Social de la Sociedad Alemana contra el Cáncer (ASORS). www.asors.de

Reimpreso con permiso de Springer Medizin. Publicado en: In Focus Oncología 2013; 16(7-8): 40-44.

Literatura:

1. Horneber M, et al: Fatiga asociada a tumores: epidemiología, patogenia, diagnóstico y terapia. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(9): 161-172.
2. Trajkovic-Vidakovic M, et al: Los síntomas lo dicen todo: una revisión sistemática del valor de la evaluación de los síntomas para predecir la supervivencia en pacientes con cáncer avanzado. Crit Rev Oncol Hematol 2012; 84(1): 13-48.
3. Jason LA, et al: ¿Qué es la fatiga? Fatiga patológica y no patológica. PM R 2010; 2(5): 327-331.
4. Heim ME, Feyer P: El síndrome de fatiga asociado a tumores. Revista Oncología 2011(01): 42-47.
5. Red Nacional Integral del Cáncer: Guías de práctica clínica en oncología de la NCCN (NCCN Guidelines®) Fatiga relacionada con el cáncer. www.nccn.org/professionals/ medico_gls/pdf/fatiga.pdf.
6. Kirsh KL, et al: I get tired for no reason: a single item screening for cancer-related fatigue. J Pain Symptom Manage 2001; 22(5): 931-937.
7. Fischer I, et al.: El síndrome de fatiga asociado a tumores desde la perspectiva de los pacientes: Un estudio cualitativo. 2012 (datos inéditos).
8. Weis J, et al.: Desarrollo de un módulo de calidad de vida de fase III de la EORTC que mide la fatiga relacionada con el cáncer (EORTC QLQ-FA13). Psicooncología 2013; 22(5): 1002-1007.
9. Cella D, et al: Avances hacia unas directrices para el tratamiento de la fatiga. Oncología (Williston Park) 1998; 12(11A): 369-377.
10. Donovan KA, et al: Una revisión sistemática de la investigación que utiliza los criterios diagnósticos para la fatiga relacionada con el cáncer. Psicooncología 2013; 22(4): 737-744.
11. Hacker ED, Ferrans CE: Evaluación ecológica momentánea de la fatiga en pacientes que reciben terapia intensiva contra el cáncer. J Pain Symptom Manage 2007; 33(3): 267-275.
12. Fischer I, et al.: Actigrafía y evaluación ecológica momentánea de la fatiga en pacientes ambulatorios con cáncer. Oncología 2010; 33 (Supl. 6): 179.
13. Fischer I, Rüer JU: ¿Fatiga o depresión asociada al tumor? neuro aktuell 2013; 7: 23.
14. Pullens MJ, et al: Disfunción cognitiva subjetiva en pacientes con cáncer de mama: una revisión sistemática. Psicooncología 2010; 19(11): 1127-1138.
15. Bartsch HH, Weis J: Los decites cognitivos como secuela de las terapias oncológicas: Diagnóstico, aspectos clínicos y enfoques terapéuticos. In Focus Oncología 2011; 14(6): 43-49.
16. Kröz M, et al: Validación de la versión alemana de la escala de fatiga por cáncer (CFS-D). Eur J Cancer Care (Engl) 2008; 17(1): 33-41.
17. Radbruch L: Validación de la versión alemana del Inventario breve de fatiga. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5): 449-458.
18. Glaus A, Müller S: Medición de la fatiga en pacientes con cáncer en el mundo de habla alemana: El desarrollo del Cuestionario de Evaluación de la Fatiga. Enfermería 2001; 14(3): 161-170.
19. Cella D, et al: Fatiga relacionada con el cáncer: prevalencia de los criterios diagnósticos propuestos en una muestra estadounidense de supervivientes de cáncer. J Clin Oncol 2001; 19(14): 3385-3391.
20. de Vries U, et al: Fatiga relacionada con el tumor. Revista de Psicología de la Salud 2009; 17(4): 170-184.
     

InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2016; 4(3): 20-24