Los trastornos relacionados con el alcohol se encuentran entre los trastornos mentales más comunes, con una frecuencia del 7-10%. La psicoterapia y la rehabilitación de alcohólicos son bastante prometedoras, se pueden alcanzar tasas de abstinencia del 40-50%. La mayoría de las terapias son eclécticas. Las terapias conductuales y cognitivas, la prevención de recaídas, el entrenamiento en habilidades sociales, las terapias motivacionales, pero también la terapia matrimonial y familiar cuentan con buenas pruebas. Relativamente pocos fármacos han demostrado su eficacia como sustancias “para dejar de fumar” o contra la dependencia del alcohol. Basados en la evidencia son el acamprosato y el antagonista opiáceo naltrexona. Pronto se introducirá otro antagonista de los opiáceos, el nalmefeno, como método “según necesidad” para reducir el consumo de alcohol.
El abuso y la dependencia del alcohol son trastornos mentales comunes. En la CIE-10 de la OMS, como anteriormente en el DSM-IV de la Asociación Americana de Psiquiatría, se distingue entre abuso de alcohol (CIE-10: uso nocivo) y dependencia del alcohol. El abuso de alcohol se caracteriza esencialmente por secuelas físicas, psicológicas y sociales (sólo en el DSM-IV), mientras que el diagnóstico de dependencia es un conjunto de síntomas biológicos, psicológicos y sociales (6 en la CIE-10, 7 en el DSM-IV), tres de los cuales deben cumplirse en cada caso [1, 2]. En el recién publicado DSM-5, se abandona la distinción categórica entre abuso y dependencia en favor de un concepto dimensional, es decir, se realiza una clasificación en función de la gravedad (síntomas positivos presentes) (por ejemplo, trastorno grave a partir de 4 de los 11 síntomas máximos, Tab. 1). La CIE-11, que se está revisando actualmente, mantendrá la distinción entre abuso y dependencia.
Epidemiología en Europa
La prevalencia de los trastornos relacionados con el alcohol es del 7-10% en la mayoría de los países occidentales [1]. El consumo per cápita en Alemania ha ido disminuyendo durante años y recientemente ascendió a 9,6 l per cápita en 2011, incluyendo 107 l de cerveza, 20,2 l de vino, 4,1 l de vino espumoso y 5,4 l de licores. El consumo de alcohol en Austria es igualmente elevado, al igual que en Suiza. Si nos atenemos a la Encuesta Epidemiológica sobre Adicciones de 2009, en la que se encuestó a personas de 18 a 64 años, la proporción de adultos abstinentes de por vida es extraordinariamente pequeña, ya que sólo asciende al 2,9% y al 7,3% en los últimos doce meses.
El consumo de riesgo de alcohol, definido como beber más de 24 g de alcohol puro al día en el caso de los hombres y 12 g en el de las mujeres, estaba presente en el 16,5% de la población total (hombres 18,5%, mujeres 14,3%). Según este cálculo, en Alemania habría un total de 8,5 millones de personas con un consumo de alcohol que tiende a ser peligroso para la salud. El diagnóstico DSM-IV de maltrato lo cumplía el 3,8% de la población (hombres 6,4%, mujeres 1,2%), lo que equivale a 2 millones de individuos. El diagnóstico DSM-IV “dependencia” lo cumplía el 2,4% de la población (hombres 3,4%, mujeres 1,4%). Extrapolado, serían 1,3 millones de personas.
Las muertes relacionadas con el alcohol en Europa se estiman en 137.000 al año, incluidos 39.000 casos de cirrosis hepática.
Terapia de la dependencia del alcohol
Según Kiefer y Mann, los objetivos de la terapia para la dependencia del alcohol pueden ordenarse jerárquicamente [3]:
- Tratamiento de enfermedades secundarias y concomitantes
- Promover la comprensión de la enfermedad y la motivación para el cambio
- Mejora de la situación psicosocial
- Abstinencia permanente
- Calidad de vida razonable.
En el caso de Alemania, actualmente no existe ninguna directriz S-3 válida para el tratamiento del alcoholismo; la antigua directriz S-2 de la AWMF sobre el tratamiento posagudo de los trastornos relacionados con el alcohol [4, 24] ya no es válida. Se espera que en 2014 se establezca una nueva directriz S-3. Actualmente existen varios análisis Cochrane [5, 6] en el campo de la farmacoterapia, así como numerosas directrices internacionales de tratamiento.
Se han publicado importantes metaanálisis y revisiones, por ejemplo, por Miller y Hester ([7], resumen de 381 estudios). Otros trabajos importantes han sido presentados por el Consejo de Tecnología Sanitaria de Escocia y la Colaboración Cochrane, así como por el Consejo Sueco de Evaluación Tecnológica y Atención Sanitaria [3].
¿Qué objetivos de terapia se fija en absoluto?
En principio, las recomendaciones terapéuticas para el consumo nocivo de alcohol y la dependencia, al igual que con otras enfermedades, se basan en la gravedad de la enfermedad y en los objetivos primarios de la terapia. Durante mucho tiempo, especialmente en la región americana, la abstinencia (preferiblemente de por vida) del alcohol fue un objetivo ideal del tratamiento que difícilmente podía cuestionarse, pero para el que muchos pacientes no están suficientemente motivados. De forma análoga a otras adicciones (por ejemplo, la adicción a los opiáceos), también son legítimas las llamadas estrategias de “reducción de daños”, que también pueden incluir una reducción de la cantidad de bebida, al menos como primer paso. Esto es especialmente cierto para los trastornos de dependencia más leves, aún no muy arraigados.
La motivación es muy importante para el éxito de la terapia
Uno de los conceptos clave es el de tratamiento motivacional. La motivación es un proceso dinámico que no sólo es un requisito previo para la terapia, sino que también puede desarrollarse en ella. Primero hay que motivar al paciente para que acepte su enfermedad (comprensión de la enfermedad), después para que adopte medidas terapéuticas y, por último, para que alcance los objetivos terapéuticos acordados.
La entrevista motivacional ( [23]) ha cobrado gran importancia. Las características de la entrevista motivacional son la actitud básica empática con renuncia a un enfoque de confrontación, la promoción de la percepción de las discrepancias y, sobre todo, la voluntad de cambio, la creación de confianza en la autoeficacia y el acuerdo de objetivos de tratamiento desarrollados conjuntamente. Las técnicas de entrevista motivacional incluyen la formulación de preguntas abiertas sin juicio implícito, la escucha reflexiva, la retroalimentación positiva y el resumen estructurado [1, 3].
Además de las terapias en régimen de ingreso, actualmente también se ofrecen numerosas terapias ambulatorias para la dependencia del alcohol.
El acuerdo de recomendación “Rehabilitación ambulatoria adicción” de los seguros de enfermedad y pensiones enumera los siguientes criterios como requisitos previos para la aplicación de la terapia de abstinencia ambulatoria:
- Un “entorno social relativamente intacto”.
- Voluntad y capacidad para abstenerse de sustancias adictivas
- Capacidad y motivación para participar activamente
- Participación regular
- Cumplimiento del plan terapéutico
- Integración profesional suficiente
- Situación estable de la vivienda.
- Se mencionan a continuación como criterios de exclusión:
- Secuelas físicas y/o neurológicas graves
- Tratamientos psiquiátricos que requieren hospitalización
- Falta de integración social
- Falta de voluntad para tratar
- La necesidad de alejarse del medio patógeno.
Miller y Sánchez (1993) han resumido las características básicas del trabajo motivacional bajo el acrónimo “FRAMES”. (Tab. 2, [1]). La motivación depende de la gravedad de la enfermedad adictiva, de la gravedad del trastorno secundario, de los estados de ánimo depresivos, pero también de los “acontecimientos vitales”, por ejemplo, los acontecimientos vitales negativos de los últimos meses [8].
Psicoterapia de la dependencia del alcohol
Una desintoxicación puramente somática de los alcohólicos no es muy eficaz si no incluye también elementos (psico)terapéuticos [21, 22]. En el mundo germanoparlante se ha establecido para ello el término “tratamiento de deshabituación cualificado” [3]. Sin elementos motivacionales, la desintoxicación puramente somática tiene altas tasas de recaída y suele conducir a tratamientos de puerta giratoria.
La rehabilitación o abstinencia propiamente dicha consiste en aprender y practicar nuevos comportamientos necesarios para un cambio en el consumo de alcohol y una abstinencia lo más permanente posible. Además, es importante el tratamiento de las posibles enfermedades físicas y psiquiátricas concomitantes y subyacentes, la mejora del entorno social del paciente y, si es necesario, su reintegración en la vida profesional y familiar. La duración de los tratamientos de abstinencia, al menos en régimen de hospitalización, se ha reducido considerablemente en los últimos años, también por razones de coste. Hace unos años, la Asociación Alemana de Seguros de Pensiones (Deutsche Rentenversicherung Bund), como proveedor de la mayoría de los centros de rehabilitación, puso en marcha un programa para la mejora de la calidad y la gestión de la calidad en las clínicas de adicción [9].
Entre las estrategias terapéuticas utilizadas se encuentran las terapias cognitivo-conductuales [11], las psicoterapias conductuales y afines, incluida la gestión de contingencias, la mejora motivacional, las terapias de pareja y familiares y, especialmente en EE.UU., las psicoterapias basadas en los doce pasos de Alcohólicos Anónimos. Además, existen terapias psicológicas en profundidad y, cada vez más, también terapias basadas en la atención plena [1, 10]. La psicoeducación también se utiliza mucho, pero su base empírica es más bien moderada.
Estado metaanalítico de la investigación
Apenas existen estudios terapéuticos aleatorizados procedentes de países de habla alemana. Se han realizado toda una serie de metaanálisis a nivel internacional. Un ejemplo es el proyecto Mesa Grande [11]. Según esto, están bien documentadas especialmente las estrategias de “intervención por carta”, las terapias para mejorar las habilidades sociales (“social-skills-training”), los llamados “community-reinforcement-approaches”, la terapia conductual, la terapia familiar y matrimonial orientada a la terapia conductual, así como diversas formas de “case-management”. Se han presentado metaanálisis importantes, por ejemplo, por parte de Hester y Miller y Miller y Wilbourne [11, 12]. En general, se mostraron buenas pruebas para las terapias conductuales y también cognitivas, el entrenamiento en habilidades sociales, la prevención de recaídas, la mejora de la motivación y la terapia de pareja y familiar. Otros elementos complementarios de la terapia para adictos al alcohol son las medidas que ayudan a mejorar el procesamiento del estrés o a minimizarlo, es decir, las técnicas de relajación, así como los elementos de terapia que mejoran la imagen de uno mismo y refuerzan las funciones de la autoestima.
“Las estrategias de reducción de daños han cobrado gran importancia en el campo de la adicción en su conjunto y se han estudiado al menos en el caso de los bebedores problemáticos no dependientes. Al menos a corto plazo, la abstinencia no es alcanzable para todos los pacientes alcohólicos. Los conceptos para reducir las cantidades de bebida en el sentido de un enfoque orientado a objetivos son bastante justificables y legítimos. Con la ampliación del cuadro terapéutico, también deberían responder más pacientes.
Por ejemplo, Klingemann et al. muestran que el enfoque en los objetivos de tratamiento basados únicamente en la abstinencia y la aceptación del concepto de “pérdida de control” no es compartido por muchos pacientes [13].
Formas individuales de terapia
Terapias conductuales y cognitivas: Se basan en el supuesto de que los comportamientos inadaptados, como los adictivos, pueden aprenderse y, en parte, también desaprenderse. Los elementos importantes aquí son la enseñanza de estrategias de afrontamiento, el entrenamiento en habilidades sociales, ocasionalmente procedimientos de exposición, estrategias de moneda o recompensa y la prevención de recaídas.
Psicoterapias psicológicas analíticas en profundidad: Éstas están menos documentadas en el caso de la dependencia del alcohol. Aquí, la adicción se considera principalmente como parte de un desarrollo deficiente de la personalidad (déficit del yo con falta de tolerancia a la frustración y alteración del control de los afectos) [2]:
- Mayor sensibilidad hacia los sentimientos propios y ajenos
- Mejorar la tolerancia a la frustración y el control de los afectos
- Mejora de la autoestima
- Cambio en las representaciones de los objetos mediante la corrección de la imagen parental ideal
- La adicción como un intento creciente de adaptación sobre la base de un desarrollo de la personalidad principalmente perturbado.
Prevención y gestión de las recaídas: Por otro lado, los elementos de prevención y gestión de las recaídas son de mayor importancia. Los componentes terapéuticos correspondientes se remontan al modelo socio-cognitivo de recaída de Marlatt y Gordon [14]. El objetivo es sensibilizar al alcohólico para que se enfrente a situaciones críticas de recaída, enseñarle estrategias de afrontamiento adecuadas y elaborar con él cómo hacer frente a situaciones de alto riesgo. Además, existen procedimientos para fomentar el autocontrol y la autogestión.
Terapias basadas en la atención plena: Las terapias basadas en la atención plena han cobrado importancia en el campo de la adicción en los últimos años [15]. Las actitudes de Extremo Oriente ante la vida y los elementos de la meditación de atención plena se han incorporado aquí a los conceptos terapéuticos. El alcohólico debe pasar a la acción activa y autodeterminada [12]. Existe un módulo de tratamiento basado en la atención plena para la prevención de recaídas con un total de ocho unidades terapéuticas para los países de habla alemana [15].
En general, pueden alcanzarse tasas de abstinencia del 40-50% con tratamientos psico y socioterapéuticos intensivos para alcohólicos [1, 2].
Profilaxis farmacoterapéutica de la recaída: A pesar de los intensos esfuerzos en investigación básica, hasta la fecha sólo se dispone clínicamente de relativamente pocos fármacos [16]. El acamprosato, una sustancia que actúa predominantemente a través de las neuronas glutamatérgicas sin ningún otro efecto psicotrópico, ha demostrado en una serie de ensayos doble ciego controlados con placebo durante tres a max. Se han examinado doce meses.
Un reciente análisis Cochrane demostró que los pacientes tratados con acamprosato (2 g/día, correspondientes a 3×2 comprimidos) tenían una tasa de abstinencia ligeramente superior a la de los pacientes tratados con placebo, aunque existía una considerable heterogeneidad en los resultados globales [5]. La tolerabilidad fue buena en general, pero la diarrea fue significativamente más frecuente en el grupo de acamprosato que en el de placebo.
Por el contrario, el antagonista opiáceo naltrexona mostró un mayor efecto en el análisis Cochrane con respecto a la reducción de la cantidad de bebida, y menor con respecto a la tasa de abstinencia [6]. La naltrexona oral 50 mg bloquea el receptor µ-opioide durante 24 h y reduce así los efectos reforzadores positivos y eufóricos del alcohol. Los efectos secundarios fueron principalmente náuseas y efectos gastrointestinales. Las variantes funcionalmente relevantes en el receptor µ-opioide pueden tener importancia para la eficacia de la naltrexona [17].
Otro metaanálisis interesante de Maisel et al. [18] replicaron los hallazgos de Rösner et al. [5, 6] en gran medida.
Un enfoque relativamente nuevo en varios aspectos es otro antagonista opiáceo llamado nalmefeno, que ha recibido recientemente la aprobación de la Agencia Europea del Medicamento de Londres (EMA) para el tratamiento de la dependencia del alcohol y está a punto de lanzarse en Austria. Al igual que la naltrexona, el nalmefeno (20 mg/día) es un antagonista del receptor µ-opioide, pero también un agonista parcial del receptor kappa-opioide, por lo que tiene un mecanismo de acción ligeramente diferente. En varios estudios, se demostró que el nalmefeno lograba una reducción significativa del consumo de alcohol cuando se utilizaba “según las necesidades”, donde el paciente podía decidir si tomaba o no el fármaco [1, 19]. La abstinencia no era un criterio de objetivo final en estos estudios farmacológicos. El nalmefeno representaría por tanto un nuevo enfoque farmacoterapéutico en el tratamiento de la dependencia del alcohol en el marco de una estrategia denominada de “reducción de daños”.
Otro enfoque interesante es el agonista GABA-B baclofeno, un fármaco utilizado en neurología que, según un autoinforme del recientemente fallecido médico francés Ameisen, se utiliza en dosis a veces muy elevadas como sustancia anticraving. La base de datos hasta la fecha sigue siendo limitada, pero hay en marcha una serie de estudios más amplios [1]. Curiosamente, muchos partidarios de esta terapia se han organizado en su propio foro de internet (alkohol-und-baclofen-forum.de).
Literatura:
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- Rösner S, et al: Antagonistas opiáceos para la dependencia del alcohol. Cochrane Database Syst Rev 2010b; 12: CD001867.
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