Directrices, telemonitorización y lecciones de los estudios negativos

En la reunión de tres países celebrada en Berna sobre el tema de la insuficiencia cardiaca, los expertos hablaron de la aplicación de las directrices en la práctica y profundizaron en las posibilidades de la telemonitorización. Además, se debatió el beneficio clínico concreto del diagnóstico por biomarcadores. La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada plantea un reto particular, pero merece la pena volver a examinar de cerca la situación del estudio (hasta ahora bastante decepcionante).

(ag) El Prof. Dr. med. Frank Ruschitzka, del Hospital Universitario de Zúrich, habló sobre la aplicación de las directrices de la ESC en la práctica ambulatoria: ¿Qué sería deseable y en qué punto nos encontramos? La publicación del estudio PARADIGM-HF abre la esperanza de una nueva era en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FER). Echando la vista atrás, como hace un artículo publicado en el New England Journal of Medicine [1], se puede ver que la investigación ha sido muy productiva en general durante las tres últimas décadas y que se han realizado progresos constantes: Mientras que al principio del periodo examinado (1986-2014) sólo se disponía de digoxina y diuréticos de primera línea (sin beneficio para la mortalidad), ahora existen pruebas sólidas sobre la reducción de la mortalidad para los inhibidores de la ECA, los betabloqueantes, los dispositivos cardíacos, los antagonistas de la aldosterona y, más recientemente, para los llamados IRA. ARNIs (inhibidores de la neprilisina del receptor de angiotensina). “Así que podemos estar orgullosos de lo que ya hemos conseguido y esperamos que el desarrollo continúe”, dijo el orador. “Sin embargo, siempre pasa un tiempo hasta que el estado actual de la investigación o las directrices llegan completamente a la práctica: Se supone un retraso de unos 15 años: sólo entonces las innovaciones están profundamente arraigadas en la práctica clínica diaria. Esta circunstancia es independiente de la atención que reciban las respectivas directrices: Las directrices sobre insuficiencia cardíaca son, con diferencia, las más leídas y consultadas en el sitio web de la ESC”.

¿Mejor de lo esperado?

Sin embargo, si se observan los datos de los registros, se ve que la aplicación está progresando definitivamente y que funciona mejor en Europa de lo que se podría pensar: Un registro a largo plazo con 12 440 pacientes de 21 países de la ESC ha sido analizado en este sentido por Maggioni et al. [2] evaluado. Los autores concluyen que el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica, en particular, se ajusta mayoritariamente a las directrices (incluidas las razones de la falta de cumplimiento):

El 3,2% de los pacientes con fracción de eyección reducida no reciben inhibidores de la ECA ni antagonistas de los receptores de la angiotensina, aunque estarían indicados.
El 2,3% no recibe betabloqueantes, aunque estarían indicados.
El 5,4% no recibe antagonistas de la aldosterona, aunque estarían indicados.

Aproximadamente un tercio de todos los pacientes reciben la medicación en la dosis objetivo, para los dos tercios restantes existen razones documentadas por las que no es así (especialmente se mencionó como razón la titulación en curso).

“Sin embargo, según el documento, existe una infrarrepresentación relevante de los dispositivos: casi la mitad de los pacientes que deberían recibir un dispositivo (“desfibrilador cardioversor implantable” DAI, “terapia de resincronización cardiaca” TRC) no lo hacen. Las razones más importantes son la incertidumbre del médico respecto a la indicación, la negativa del paciente o la logística/costes”, explicó el profesor Ruschitzka. “En EE.UU., un paciente podría demandar por tal circunstancia. No hay que olvidar que no sólo los fármacos, sino también los dispositivos de implantación tienen una evidencia IA. Fonarow et al [3] concluyen que la correcta aplicación en la práctica de los conocimientos basados en la evidencia podría evitar casi 68.000 muertes al año (20.000 de ellas mediante el uso indicado de dispositivos). Por supuesto, los costes desempeñan un papel decisivo: si tuviéramos que proporcionar a todos los pacientes dispositivos con esa indicación, nuestras compañías de seguros sanitarios pronto estarían en quiebra.

Los cuidados de larga duración en la práctica

Puntos clave importantes para una aplicación aún mejor son los enfoques multidisciplinares que funcionan (implicación del personal de enfermería) y los programas de formación específicos para la insuficiencia cardiaca, que podrían compensar la falta de especialistas en este campo. Por ello, el Prof. Dr. med. Stefan Störk, de Würzburg, también hizo hincapié en la gran importancia de seguir formándose para convertirse en enfermero especializado en insuficiencia cardiaca. Este perfil laboral es muy heterogéneo, dependiendo de la gama de servicios requeridos en el entorno respectivo. Los componentes esenciales son la educación y el asesoramiento del paciente. Según el ponente, la naturaleza sindrómica de la insuficiencia cardiaca requiere cuidadores con “formación multimórbida”. Una estrategia de atención estructurada para la insuficiencia cardíaca es un requisito previo para el éxito de la terapia multidimensional a largo plazo: el programa de tratamiento HeartNetCare-HF™ Würzburg incluye, por ejemplo, la monitorización telefónica por parte de enfermeras, la educación telefónica del paciente y un concepto de documentación estandarizado.

Pero, ¿cuáles son las pruebas concretas de la telemonitorización en pacientes con insuficiencia cardiaca? Esta cuestión fue abordada por el Prof. Dr. med. Friedrich Köhler, de Berlín: “La telemonitorización sólo funciona como parte de la llamada Gestión Remota de Pacientes (RPM), que consiste en una terapia basada en pautas, formación/autocapacitación y telemonitorización (invasiva con implantes o no invasiva). Pasó un tiempo antes de que finalmente se realizaran ensayos controlados aleatorios sobre el procedimiento”. Algunos ejemplos importantes son:

EN TIEMPO [4]: Es el último estudio. Por primera vez, también se demostró una reducción de la mortalidad gracias a la televigilancia.
CAMPEÓN [5]: Mostró una reducción del 30% en la tasa de hospitalización en el grupo de seguimiento.
TIM-HF [6]: En el criterio de valoración primario (mortalidad por todas las causas), no se encontró ningún efecto a pesar del gran esfuerzo realizado (comparación del grupo de telemonitorización frente al grupo con atención estándar). Sin embargo, hubo una mejora en la calidad de vida.

Especialmente el subgrupo de pacientes tras una hospitalización por insuficiencia cardiaca parece beneficiarse de la telemedicina (quedó claro, entre otras cosas, en un análisis de subgrupos preespecificado del TIM-HF [7]).

“La situación del estudio, aunque prometedora, no es por tanto aún suficiente para su inclusión en las directrices. Por ello, actualmente estamos realizando otros estudios (por ejemplo, TIM-HF II). En este momento, está claro que los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica sistólica (NYHA II y III) beneficiarse de la telemonitorización hasta doce meses después de la hospitalización. Esto debe ir seguido de una autocapacitación a lo largo de toda la vida”, afirma el experto.

Importancia de los biomarcadores

El BNP y el NT-proBNP son los mejores biomarcadores para el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca según numerosos estudios realizados en diferentes entornos. Sin embargo, según el Prof. Dr. med. Hans-Peter Brunner-La Rocca, de Maastrich, el efecto real de una prueba de BNP en el resultado clínico (es decir, el beneficio concreto) se ha estudiado de forma prospectiva en contadas ocasiones y sigue sin estar claro en gran medida: Un metaanálisis [8] comparó la atención rutinaria para la disnea aguda con la prueba diagnóstica de BNP. Concluye que la duración de la hospitalización podría reducirse ligeramente en 1,22 días con la prueba (realizada en el servicio de urgencias) y que la tasa de ingresos podría reducirse en un 18% (no significativo). La mortalidad no se vio afectada por la prueba.

Un nuevo ejemplo interesante de biomarcador cardiaco son los llamados “ARN no codificantes largos” (LIPCAR): La LIPCAR permite identificar a los pacientes con remodelación cardiaca y se asocia de forma independiente a futuras muertes cardiovasculares en la insuficiencia cardiaca [9].

Lecciones de los estudios negativos

“En los últimos diez años, nos hemos ocupado sobre todo de la HFREF, aquí hemos realizado estudios con resultados positivos y lo hemos celebrado”, afirma el doctor en medicina Dirk Westermann, de Hamburgo. “Pero, ¿qué hemos aprendido en el mismo tiempo para los pacientes con HFPEF (con fracción de eyección preservada)? Casi nada, al parecer. Hasta la fecha, ningún tratamiento ha podido demostrar una reducción convincente de la mortalidad o la morbilidad (lo que también se refleja en las directrices). Sin embargo, es crucial examinar muy de cerca los estudios en este campo (como PEP-CHF, Charm-Preserved, I-Preserve, TOPCAT) y no dejarse desanimar por los resultados negativos o neutros.”
PEP-CHF [10] mostró una alineación completa de las curvas (placebo y perindopril) en el criterio de valoración primario compuesto (mortalidad por todas las causas y hospitalización) a largo plazo, por lo que se trata de un estudio neutro. El estudio tenía muy poca potencia estadística para su criterio de valoración primario, y muchos pacientes interrumpieron la terapia con verum y placebo al cabo de un año y cambiaron a inhibidores de la ECA. Esto podría haber influido en los resultados.

Por otro lado, Charm-Preserved [11] apenas perdió la significación en el criterio de valoración primario (muerte cardiovascular u hospitalización) (se compararon candesartán y placebo): p=0,051. Si se examina más detenidamente, este resultado se debió exclusivamente a las tasas de hospitalización significativamente más bajas (p=0,047).

I-Preserve [12] volvió a no mostrar diferencia alguna en la administración de irbesartán o placebo (el criterio de valoración primario fue el compuesto de mortalidad por todas las causas y hospitalización).

TOPCAT [13] tampoco superó el criterio de valoración primario de muerte cardiovascular, parada cardiaca u hospitalización (espironolactona frente a placebo) pero, al igual que Charm-Preserved, presentó una tasa de hospitalización significativamente inferior (p=0,04). Los resultados también parecen depender del origen de los pacientes (el resultado no especificado para el colectivo estadounidense mostró una mejora significativa de la hospitalización y la mortalidad).

HFPEF: un caso difícil

“La cuestión es por qué trivializamos las pruebas hasta ahora. En otros ámbitos, una reducción significativa de las tasas de hospitalización bastaría para su inclusión en las directrices. El problema me parece que no sabemos realmente lo que queremos conseguir con la terapia en el HFPEF”, dijo. “A qué pacientes queremos tratar realmente: ¿HFPEF con o sin disfunción diastólica? En Charm-Preserved e I-Preserve, por ejemplo, participó un número muy diferente de pacientes con disfunción diastólica (67 frente a 53%). ¿Y basta sólo con el corte BNP? Una pregunta legítima es también si la medicación conjunta puede ser un problema. Por último, cabe esperar que en el futuro haya enfoques más específicos (bajo el lema “medicina personalizada”) y más orientados a objetivos concretos.”

Desde la perspectiva actual, es cuanto menos dudoso que los ARNI celebrados en el HFREF conduzcan también a un éxito rotundo en el HFPEF. Está por ver (hasta ahora existe el estudio PARAMOUNT al respecto).

Según el PD Dr med Micha Maeder, de St Gallen, las posibles dianas terapéuticas futuras son la disfunción diastólica/fibrosis miocárdica, la hipertensión pulmonar, la frecuencia cardiaca/incompetencia cronotrópica y la anemia/carencia de hierro. El cuadro 1 ofrece una visión general de la situación del estudio.