La deglución es un proceso sensoriomotor con componentes voluntarios y reflejos. Además de las enfermedades neurológicas y musculares, los trastornos de la deglución pueden estar causados por alteraciones tumorales o quirúrgicas en la zona de la cabeza y el cuello, el esófago o el estómago. Los exámenes por imagen visualizan las estructuras y los procesos implicados. Las medidas terapéuticas pueden derivarse de los resultados del diagnóstico de disfagia.
En los artículos sobre disfagia, se describen numerosos cambios locales en el tracto digestivo superior. Una causa bastante rara del trastorno funcional es una alteración del tronco cerebral con posible afectación de los nervios craneales responsables del acto de tragar. Las lesiones de las vías corticobulbares descendentes hacia el tronco encefálico, por ejemplo una masa o cambios inflamatorios tras un infarto, pueden causar problemas agudos de deglución.
El acto de tragar es un proceso complejo que requiere la interacción precisa de numerosos músculos, controlados por diversos centros y vías nerviosas. El éxito de la deglución requiere el cierre de la nasofaringe y el cierre de la laringe por la epiglotis [1]. Normalmente tragamos entre 600 y 2000 veces al día. Fuera de las comidas, usted traga aproximadamente entre 0,5 y 1,5 ml de saliva por trago una vez por minuto cuando está despierto. Para una comida pequeña de 6 minutos necesitamos aprox. 32 sorbos. Apenas se produce y traga saliva durante el sueño profundo [2]. Los núcleos de los cinco nervios craneales (nervio trigémino, nervio facial, nervio hipogloso, nervio vago, nervio glosofaríngeo), que irrigan los 100 músculos de los órganos que intervienen en la deglución (mejillas, labios, mandíbula, lengua, paladar blando, faringe, laringe, hueso hioides, esófago), están situados en la zona del tronco encefálico.
El proceso de deglución se muestra en la Tabla 1.
El reflejo de deglución se desencadena cuando el alimento entra en contacto con la pared faríngea. Las vías aferentes y eferentes responsables se diferencian en la Tabla 2.
Estudio de caso
El estudio de caso documenta el proceso de diagnóstico por imagen en una paciente de 76 años con tos, sensación de globo y disfagia en la exploración inicial. El examen ORL no había revelado ningún hallazgo patológico en la cavidad oral y la hipofaringe, y las imágenes de contraste del esófago en la zona de la columna cervical no mostraron ninguna patología relevante (Fig. 1A). Aproximadamente 3 meses después, la paciente fue remitida para una TC de los tejidos blandos del cuello (Fig . 1B y C) . Estos fueron de nuevo anodinos. Sin embargo, llamaba la atención un hallazgo patológico en la región del ángulo pontocerebeloso (región CACA) de la izquierda. Para mayor aclaración, se realizó una resonancia magnética de la cabeza, que confirmó un gran neuroma acústico degenerado en la izquierda con una parte voluminosa extrameatal y otra más pequeña intrameatal. El resultado fue una impresión considerable del tronco encefálico. El hecho de que no hubiera un edema significativo en la región cerebral sugería una masa de crecimiento lento (Fig. 1D y E).
El neuroma acústico (AKN) es un tumor benigno del sistema nervioso periférico [4]. Representan el 8% de todos los tumores intracraneales. Con un crecimiento normalmente bastante lento, los síntomas aparecen muy tarde. Si los tumores siguen siendo pequeños, es posible que no haya síntomas de mareo o pérdida de audición. Si se observa una pérdida de audición que aumenta lentamente, una prueba de audición puede indicar el cambio. Lo típico es un deterioro de la gama de altas frecuencias (el canto de los pájaros es menos perceptible). Sin embargo, también es posible una pérdida de audición repentina. Entonces también debe considerarse la posibilidad de un schwannoma intracoclear muy pequeño [6]. La AKN también puede ser una posible causa de acúfenos, así como provocar vértigos giratorios y oscilatorios acompañados de náuseas y/o nistagmo. En casos muy raros, los neurinomas de gran tamaño pueden provocar un trastorno de la circulación del líquido cefalorraquídeo con un aumento de la presión, acompañado de dolor de cabeza, rigidez de nuca, náuseas, vómitos y alteraciones de la visión. Se han descrito hemorragias subaracnoideas causadas por una NRA [3]. En el presente caso, aparte de un trastorno persistente de la deglución, sólo había una ligera pérdida de audición y mareos ocasionales, que antes se interpretaban como quejas propias de la edad.
Los exámenes por tomografía computerizada ya no son el procedimiento de diagnóstico por imagen de elección para diagnosticar los neuromas acústicos. El contraste de los tejidos blandos es menor que en la resonancia magnética. Las NRA pequeñas pueden escapar a la detección por TC, especialmente en el diagnóstico nativo, mientras que las masas más grandes, como en este caso, pueden detectarse en las exploraciones con contraste.
La resonancia magnética es el patrón oro para la obtención de imágenes del neuroma acústico. La aplicación intravenosa de medio de contraste muestra un claro aumento de la señal y a menudo las 2 formas histológicas (Antoni tipo A y B) pueden diferenciarse por los cambios regresivos del tipo 2 [5,6]. La extensión total con partes extra e intramedulares es fácilmente evaluable. Si la NRA sólo tiene una parte extrameatal (aproximadamente el 20% de los casos), la diferenciación de un meningioma puede ser problemática.
El estudio de caso demuestra de forma impresionante la diferencia en la obtención de imágenes. La resonancia magnética muestra la extensión intrameatal exacta del neurinoma y los cambios regresivos dentro del tumor debido al mayor contraste de los tejidos blandos.
Mensajes para llevar a casa
- El neuroma acústico es la masa intracraneal benigna más frecuente.
- La disfagia como síntoma puede tener numerosas causas en el tracto digestivo superior, pero también puede ser el resultado de un trastorno central.
- Además de las lesiones de los tractos corticobulbares, puede haber lesiones ocupantes de espacio de la región del ángulo puente cerebeloso con alteración del tronco cerebral.
- En el diagnóstico por imagen, la resonancia magnética con medio de contraste intravenoso es el procedimiento estándar para detectar estos tumores.
Literatura:
- «Schluckakt», https://flexikon.doccheck.com/de/Schluckakt, (letzter Abruf 22.11.2023)
- «Schluckvorgang», www.winvitalis.de/ratgeber/ernaehrung-bei-dysphagie, (letzter Abruf 22.11.2023)
- Miller ME, et al.: Intracochlear schwannoma presenting as diffuse cochlear enhancement: diagnostic challanges of rare cause of deafness. Ir J Med Sci 2012; 181(1): 131–134.
- Schwarz R: Akustikusneurinom. [online], www.netdoktor.de, (letzter Abruf 22.11.2023)
- Thiel HJ: Akustikusneurinom. InFo Schmerz & Geriatrie 2021; 3(2): 34–35.
- Uhlenbrock D, Forsting M: MRT und MRA des Kopfes. 2., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York 2007; pp. 89–91.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(12): 45–47
