Disfagia – Estómago boca abajo

Un estómago al revés, también llamado estómago torácico, es relativamente raro. Afecta sobre todo a las personas mayores, pero no exclusivamente. A menudo pasa mucho tiempo hasta que se realiza el diagnóstico correcto y se inicia una terapia adecuada. Al igual que las demás hernias paraesofágicas, el estómago al revés requiere una intervención quirúrgica.

Ya se ha hablado de muchas enfermedades como causas de disfagia. El estómago al revés puede ser otra causa, ciertamente no tan común, de esta sintomatología. Este cambio representa la forma más pronunciada de hernia paraesofágica, que también se ha documentado ya en esta serie. La causa de la luxación gástrica es una debilidad del aparato ligamentoso de la unión gastroesofágica.

El estómago boca abajo se define como la herniación subtotal o total del estómago en el mediastino posterior [3,7]. Los síntomas son relativamente inespecíficos, sobre todo en pacientes de edad avanzada, lo que significa que el diagnóstico correcto a menudo sólo puede hacerse en una fase tardía. La falta de aire, la distensión abdominal, la regurgitación y las sensaciones de presión retroesternal también pueden indicar cambios fisiológicos relacionados con la edad. En cerca del 30% de los afectados, la anemia ferropénica, causada por trastornos de la absorción y hemorragias mucosas crónicas, y el síncope son los síntomas principales. En casos extremos, el intestino delgado, el colon u otros órganos también pueden herniarse y formar un enterotórax [1,4,9,10]. La hemorragia y el vólvulo agudo con obstrucción y perforación también pueden desencadenar los síntomas del abdomen agudo.

Sin embargo, el estómago al revés no es una afección limitada a la edad adulta. Las publicaciones sobre casos neonatales muestran que el vólvulo intratorácico del estómago también puede producirse en la primera infancia [2]. Los recién nacidos afectados destacan inmediatamente después del parto por insuficiencia respiratoria; ecográficamente, se detecta un desplazamiento de los órganos abdominales hacia la región intratorácica [6]. La incidencia es de aproximadamente 1:2000-5000. Los niños se ven afectados dos veces más que las niñas. En más del 90% de los casos, el lado izquierdo domina claramente sobre el derecho.

Las radiografías del tórax en dos planos con acumulación de aire retrocardíaco, a veces también secreción reconocible, indican una hernia gástrica. En el enterotórax, las asas intestinales que contienen aire también son delineables. El contraste oral del tracto gastrointestinal revela el estómago torácico [5]. Proporciona información sobre la relación posicional del esófago, el cardias y el estómago y la situación funcional de la entrada y salida del medio de contraste. Este examen es esencial para planificar la cirugía.

Las tomografías computarizadas visualizan con fiabilidad la malposición del estómago tanto en las exploraciones axiales como en las reconstrucciones 2D [8]. Una ventaja de la TC es el contraste oral previo con medio de contraste positivo (sulfato de bario) o también con agua (hidro-TC) con la ventaja de dilatar el estómago con una mejor delimitación y también valoración funcional.

La resonancia magnética de la anomalía posicional del estómago tampoco presenta problemas, el método garantiza la ausencia de exposición a la radiación, pero tiene un tiempo de examen más largo con una mayor susceptibilidad a los artefactos respiratorios.

Estudios de caso

El caso 1 documenta un estómago al revés en una paciente de 68 años, que muestra la típica rotación de 180°. En las tres reconstrucciones coronales 2D seleccionadas como ejemplos, se pueden delinear bien el esófago de alimentación, el cuerpo gástrico y la salida gástrica (Fig. 1A a 1D). Se quejaba de una sensación de presión retroesternal y de dolor en la parte superior del abdomen. También se detectó colecistolitiasis (no documentada aquí).

El ejemplo de caso 2 muestra, a modo de comparación, un estómago torácico retrocardíaco con una gran brecha diafragmática en una paciente de 62 años sin los criterios del revés (fig. 2).

El ejemplo de caso 3, también a título comparativo, muestra un estado tras la resección parcial del esófago por carcinoma con elevación gástrica (hidro-TC). En comparación con los dos primeros casos, la posición de la parte intratorácica del estómago es diferente (IRM, Fig. 3A). Desgraciadamente, una TC realizada un año más tarde también reveló un derrame pleural derecho y filias hepáticas en la paciente de 61 años (Fig. 3B y C).

Mensajes para llevarse a casa

• El estómago al revés es la forma más pronunciada de hernia paraesofágica.
• Es la herniación subtotal o total del estómago malrotado hacia el mediastino posterior.
• Además de los casos asintomáticos, la dificultad respiratoria, la distensión abdominal, la regurgitación y la sensación de presión retroesternal pueden determinar los síntomas clínicos.
• Las hemorragias mucosas crónicas y los trastornos de absorción provocan ocasionalmente una carencia de hierro.
• El cambio puede producirse en todos los grupos de edad.
• Las imágenes radiológicas, los exámenes de rayos X o también la tomografía computerizada, en cada caso con contraste oral, ofrecen buenas condiciones de detección.

Literatura:

1. Abboud B, et al: Infarto intratorácico de colon transverso e intestino delgado en un paciente con hernia diafragmática traumática. Informe de un caso y revisión de la literatura. J Med Liban 2004; 52(3): 168-170.
2. Bawa M, et al: Un caso de “estómago al revés”. Hernia 2012; 16(4): 489-492.
3. Elzarek A, et al: Colon en el tórax: una dextrocardia incidental: informe de un caso. Case Reports Medicine 2015; 94(6): e507.
4. Geissler B, Schäfer P, Anthuber M: Estómago invertido y estómago torácico. Diagnóstico, indicación quirúrgica y técnica. CHAZ 2019; 20 (3): 143-147.
5. Gupta A, et al: El estómago intratorácico congénito puede tratarse con seguridad por vía laparoscópica. Pediatr Surg Int 2020; 36(2): 165-169.
6. “Hernia diafragmática congénita”, https://viamedici.thieme.de/lernmodul/8675970/4958922/kongenitale+diaphragmatic-hernia, (última consulta 13.01.2023)
7. German Medical Science, www.egms.de, (última consulta: 13.01.2023)
8. Jain V, et al: Estómago intratorácico transpuesto: evaluación funcional. Afr J Pediatr Surg 2012; 9(3): 210-216.
9. Kohn GP, Price RR, DeMeester SR, et al: Comité de Directrices SAGES (2013). Guidlines for the management of hiatal hernia. Surg Endosc 27: 4409-4428.
10. Munteanu AC, Munteanu M, Surlin V, Dilof R. Estómago boca abajo y hernia hiatal. Chirurgia (Bucur) 2012; 107(3): 399-403.

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(2): 42–44