Disfagia – Struma colli

Struma colli (“bocio”) es el nombre que se da a un agrandamiento de la glándula tiroides de etiología variable. Si se sospecha clínicamente de bocio, los procedimientos de diagnóstico por imagen (gammagrafía, radiografía, TC, IRM) son informativos. La elección del examen depende de los hallazgos clínicos y de la pregunta.

En los artículos anteriores sobre el tema de la disfagia ya se han tratado diversas causas de disfagia. El tema continuará hoy con la struma colli. El complejo diagnóstico del agrandamiento de las glándulas tiroideas incluye exámenes clínicos, de laboratorio y de imagen, principalmente con ecografía. Este procedimiento está disponible en todo el país, es barato, requiere relativamente poco tiempo y puede utilizarse sin problemas en todos los grupos de edad en ausencia de exposición a la radiación. Es el método de diagnóstico por imagen ideal para supervisar el progreso durante la terapia. Los exámenes de laboratorio de las hormonas tiroideas y los anticuerpos son una parte importante de los exámenes y el tratamiento terapéutico consecutivo medicinal o también quirúrgico reparador. Pruebas funcionales como la captación de yodo o tecnecio complementan los procedimientos de laboratorio. La gammagrafía tiroidea completa la visión morfológica y funcional de la situación del tiroides [1,4]. Antes de realizar exámenes programados de TC con administración intravenosa de medio de contraste, es necesario aclarar el estado funcional de la glándula tiroides, ya que la elevada concentración de yodo en el medio de contraste radiográfico puede provocar hipertiroidismo agudo si el paciente tiene la disposición correspondiente.

Si se sospecha clínicamente patología tiroidea, se detectan cambios nodulares en la ecografía hasta en el 67% de los exámenes [3]. La sensibilidad del método es del 88%, la especificidad del 49%. Con un valor predictivo negativo del 88%, la certeza diagnóstica es del 94%. La tasa de malignidad alcanza el 5%.

El aumento de volumen difuso de la glándula tiroides, que también puede extenderse retrosternalmente, sin cambio nodular ni estado metabólico hipertiroideo se denomina bocio eutiroideo difuso, generalmente desencadenado por la carencia de yodo. Si el cambio puede detectarse en al menos el 5% de la población local, se trata de un bocio endémico. Las enfermedades autoinmunes, los trastornos biosintéticos y los cambios nodulares son entonces factores acompañantes en la anamnesis de estos pacientes.

La tabla 1 enumera los diferentes tipos de bocio con sus características funcionales. El riesgo de degeneración de los adenomas se correlaciona con la estructura del tejido (Tab. 2) . La OMS clasifica el bocio en diferentes grados de gravedad (Tab. 3), que se basan en el tamaño de la glándula tiroides [5]. Los síntomas del bocio son variables y dependen del tamaño. Los estrógenos y nódulos pequeños suelen ser asintomáticos. Si la talla progresa, en el curso de la enfermedad aparecen molestias locales con sensación de laxitud, presión u opresión en la garganta, ocasionalmente hay una compulsión a carraspear. Si hay presión en el esófago, puede desarrollarse disfagia, y la estenosis de la tráquea provoca dificultades respiratorias y falta de aliento. Las grandes porciones retroesternales del bocio pueden restringir la hemodinámica de los vasos supraaórticos.

La terapia debe determinarse individualmente, en función del tamaño del bocio, los síntomas resultantes y la situación metabólica.

Los exámenes radiográficos no pueden proporcionar ninguna información sobre el tamaño real de la glándula tiroides y su posición funcional. El efecto de ocupación del espacio de la tráquea puede demostrarse con imágenes del cuello en 2 planos .

Junto con la gammagrafía, la ecografía es el método de diagnóstico por imagen de elección para la evaluación estructural de la glándula tiroides; también se puede comprobar la presencia de quistes en los nódulos gammagráficos. El volumen de los lóbulos tiroideos también puede determinarse de forma fiable mediante ecografía.

La tomografía computarizada puede evaluar la forma, el tamaño y la estructura de la glándula tiroides, pero esta técnica de imagen no es el método de elección para el diagnóstico tiroideo. Si existen patologías estructurales, por ejemplo cambios regresivos o aumentos de volumen, suelen ser hallazgos secundarios en las tomografías computarizadas de la región del cuello o la columna vertebral.

La IRM, al igual que la TC, no es la principal herramienta de diagnóstico por imagen para el cribado tiroideo. Los procesos tumorales o inflamaciones locales extensas son, sin embargo, muy buenos para el diagnóstico diferencial y no deben subestimarse las ventajas de la fina radiación ionizante y el alto contraste de los tejidos blandos. La administración intravenosa de medios de contraste es posible en caso de bocio o hipertiroidismo, ya que los medios de contraste de RM no contienen yodo.

Estudios de caso

En el caso práctico 1, un paciente de 55 años se quejaba de una inflamación, presión y sensación de lametón en el lado derecho del cuello. La gammagrafía y la ecografía mostraron un gran bocio en el lado derecho. (Fig. 1A, B y C). Estudio de caso 2 mostró un bocio (Fig. 2) con cambios regresivos a la izquierda en una paciente de 48 años con síndrome cervical en la TC. El informe del caso 3 documenta un rápido aumento de la circunferencia de los tejidos blandos del cuello en una semana con dolor local, enrojecimiento y disfagia creciente en un hombre de 59 años. La resonancia magnética demostró una inflamación extensa de las partes izquierdas de la tiroides con absceso incipiente (Fig. 3A, B y C), lo que clínicamente dio lugar a un cuadro clínico grave. El caso clínico 4 muestra la ecografía y la TC nativa (figs. 4A y B) de una paciente de 41 años con una masa creciente en el cuello derecho, sensación de presión y laxitud y una nueva aparición de paresia del nervio frénico derecho. Bocio sonográficamente grande a la derecha con quiste. En la TC, impresión significativa de la tráquea y desplazamiento hacia la izquierda (flecha pequeña) por el bocio (flecha grande). También había autonomía.

Mensajes para llevarse a casa

• Los exámenes de imagen por sí solos no permiten hacer afirmaciones fiables sobre la función de la glándula tiroides.
• El examen clínico, la determinación de los parámetros de laboratorio y la ecografía y gammagrafía tiroideas garantizan el diagnóstico de la enfermedad tiroidea morfológica y funcional.
• La IRM proporciona información complementaria, en particular diagnósticos diferenciales de otras lesiones ocupantes de espacio localizadas o inflamaciones.
• El agrandamiento de la tiroides con una estructura homogénea o nodular puede darse en un estado metabólico eutiroideo o hipertiroideo.
• Alrededor del 5% de los cambios estructurales nodulares de la glándula tiroides son malignos.

Literatura:

1. Bergmann P, Cannie M: Análisis de sangre y diagnóstico por imagen en la patología tiroidea. Rev Med Brux 2012; 33(4): 246-253.
2. Dietel M, Suttorp N, Zeitz M (eds.): Medicina interna de Harrison. Volumen 2, 2009, 17ª edición. ABW Wissenschaftsverlag Berlín: 2766.
3. Liénart F, et al: Nódulos tiroideos: ¿benignos o malignos? Rev Med Brux 2011; 32(5): 445-452.
4. Thiel HJ: Diagnóstico transversal de la columna vertebral (7.14). Hallazgos incidentales: Struma colli. Diálogo MTA 2013(6), 14: 532-534.
5. Zieren HU: Agrandamiento de la tiroides. www.deutsches-schilddruesenzentrum.de, (última consulta: 11.05.2022)

PRÁCTICA GP 2022; 17(6): 38-41