Los pacientes con EM deben ser educados desde el principio sobre los posibles y comunes trastornos de la vejiga. Debe aumentarse la concienciación sobre el problema de los médicos tratantes para poder iniciar a tiempo el diagnóstico y la terapia adecuados y evitar complicaciones. Un trastorno de la marcha es adecuado como criterio inicial para el esclarecimiento urológico. Los objetivos de la terapia para la disfunción vesical en la EM son garantizar el vaciado periódico y completo de la vejiga, tratar o controlar la vejiga hiperactiva/incontinencia, proteger el tracto urinario superior y prevenir las complicaciones, especialmente las infecciones urinarias. Las infecciones urinarias recurrentes en la EM favorecen la progresión de la enfermedad; la prevención de las infecciones urinarias supone, por tanto, una prevención de las recaídas o de la progresión.
La esclerosis múltiple (EM), como enfermedad inflamatoria crónica del sistema nervioso central, es la enfermedad neurológica más común en la edad adulta joven. Las últimas décadas han estado marcadas por un enorme aumento de los conocimientos sobre la etiología y la inmunopatogenia de la enfermedad. Estos nuevos hallazgos culminaron en las opciones de tratamiento inmunológico ahora establecidas.
Además de las alteraciones de la función motora, los nervios craneales, los síntomas neuropsicológicos y el dolor, los déficits funcionales vegetativos como la disfunción del tracto urinario o la incontinencia urinaria limitan especialmente la calidad de vida de los afectados. Estos trastornos causan complicaciones y afectan negativamente a otros síntomas de la enfermedad, como la espasticidad y la fatiga.
Síntomas del tracto urinario: casi todos los pacientes con EM se ven afectados
Los síntomas del tracto urinario son ya el síntoma inicial de la enfermedad en el 15% de los afectados, y el 80% tiene problemas de micción en el curso de la enfermedad. Tras diez años de enfermedad, casi todos los pacientes sufren disfunción vesical [1]. Si existen alteraciones de la marcha, cabe suponer una disfunción de la vejiga. La disfunción de la vejiga urinaria y la incontinencia urinaria reducen considerablemente la calidad de vida de las personas afectadas. Los síntomas de la enfermedad subyacente y la función del tracto urinario pueden influirse y reforzarse mutuamente, como el refuerzo mutuo de la espasticidad de la vejiga y las extremidades.
La disfunción de la vejiga en las primeras fases de la EM suele manifestarse como trastornos de retención urinaria, que pueden agruparse bajo el complejo sintomático de vejiga hiperactiva con o sin incontinencia de urgencia acompañante. La disfunción de la vejiga en la EM avanzada se manifiesta cada vez más como una disfunción combinada de almacenamiento y vaciado, en la que la retención urinaria se suma a los síntomas de la vejiga hiperactiva. En los casos de disfunción vesical que no puede controlarse de forma conservadora en una EM avanzada y un tracto urinario funcional y morfológicamente descompensado, a menudo se plantea la cuestión de si está indicada la derivación urinaria y cuándo.
Complicaciones de los trastornos de las vías urinarias
Las complicaciones de la EM en el tracto urinario inferior y superior son frecuentes. Las infecciones urinarias se producen con regularidad en aproximadamente un tercio de todos los pacientes, y el riesgo aumenta en correlación con la presencia de orina residual, el sexo (42% en las mujeres frente al 17% en los hombres), la presencia de una sonda permanente y la presión elevada de la vejiga como consecuencia de un detrusor hiperactivo. En hasta un 30% de los pacientes se producen daños en el tracto urinario inferior, como engrosamiento de la pared de la vejiga, trabéculas o divertículos.
La incidencia del cáncer de vejiga también es mayor en la EM que en la población general, especialmente con sondas permanentes e inmunosupresión. El tracto urinario superior también puede verse afectado por complicaciones: Infecciones del tracto urinario superior en el 8% de los pacientes, dilatación del tracto urinario superior en el 8% de los casos, reflujo vesicoureteral en el 5% y urolitiasis en el 2-11% [2]. Los principales factores de riesgo de complicaciones en el tracto urinario superior son la duración de la enfermedad, un catéter permanente, contracciones desinhibidas del detrusor de gran amplitud o una presión del detrusor permanentemente elevada. Los factores de riesgo secundarios son la disinergia detrusor-esfínter, la edad superior a 50 años y el sexo masculino.
Lesión del tracto piramidal y trastorno de la vejiga
La correlación entre la lesión del tracto piramidal y la disfunción vesical en la EM es notable. Una lesión del tracto piramidal se correlaciona con síntomas irritativos del tracto urinario, con disfunción del tracto urinario y con los hallazgos urodinámicos de una vejiga hiperactiva y disinergia detrusor-esfínter. El daño morfológico del tracto urinario inferior y superior también está asociado al tracto piramidal [3–6].
Por lo tanto, un trastorno de la marcha en la EM que a menudo se asocia con una lesión del tracto piramidal es adecuado como criterio inicial para una evaluación urológica, y los pacientes urológicamente asintomáticos también pueden ser remitidos para una evaluación urológica. El esclarecimiento y el tratamiento de los trastornos de la vejiga relacionados con la EM sirven para mantener o restablecer la calidad de vida y evitar complicaciones.
Evaluaciones iniciales y terapia conductual
Los síntomas del tracto urinario en la EM suelen provocar incertidumbre en el neurólogo con respecto al diagnóstico y la terapia necesarios. Antes de la aclaración y el tratamiento, debe preguntarse por el nivel de sufrimiento y determinar individualmente el deseo de terapia. Las piedras angulares del diagnóstico inicial son el protocolo de bebida y micción, que incluye la documentación de los episodios de incontinencia urinaria, el diagnóstico de la orina, la ecografía del tracto urinario y la uroflujometría con determinación de la orina residual.
Las medidas sencillas de terapia conductual constituyen la base de la terapia: incluyen el ajuste de la cantidad de bebida, la micción a intervalos de tiempo fijos o cuando se lo indique un asistente, y ejercicios del suelo pélvico que promuevan y mantengan la continencia.
Otros diagnósticos
Si el entrenamiento conductual y el tratamiento sintomático no conducen a la continencia o si se planea una terapia quirúrgica, se recomienda una evaluación adicional que incluya un examen neurológico-neurofisiológico y urodinámico en un centro especializado. El trastorno de la vejiga tras una paraplejia tiene un carácter modélico en la clasificación del tipo de trastorno según el nivel de parálisis. Sin embargo, en las enfermedades neurodegenerativas como la EM, los trastornos de la función del tracto urinario se presentan más complejos y variables a lo largo del tiempo. Sin embargo, la clasificación de la disfunción de las vías urinarias también determina la estrategia para restablecer el almacenamiento y el vaciado de la orina de la forma más fisiológica posible.
El examen neurológico sirve para evaluar el déficit neurológico a nivel mental, sensorial y motor. El estado mental incluye los aspectos de atención, comprensión, orientación, memoria y actividad; es importante para el esclarecimiento del diagnóstico y la elección de las opciones terapéuticas. El examen de las funciones sensoriales incluye el examen de los dermatomas pertinentes con respecto a la sensación del tacto y el dolor. La pérdida de la función sensorial puede indicar el nivel de una lesión neurológica. El estado motor evalúa la fuerza muscular, el tono muscular, los movimientos musculares anormales y los signos de denervación.
La movilidad del paciente también es importante para la elección de la terapia. La capacidad de contraer y relajar voluntariamente los esfínteres uretral y anal demuestra una inervación motora normal del suelo pélvico. En combinación con el examen del tono del esfínter anal, se puede concluir la localización de la lesión. Los reflejos pélvicos ponen a prueba la integridad de los segmentos de la médula espinal, como el reflejo bulbocavernoso pone a prueba los segmentos S2-4 y el nervio pudendo. Una prueba de provocación con agua helada al comienzo del examen urodinámico permite detectar un déficit neurológico a nivel medular o suprapontino.
Examen urodinámico
A partir del examen videourodinámico con clasificación de la disfunción como disfunción de almacenamiento, de vaciado o combinada de almacenamiento y vaciado, se desarrolla el concepto terapéutico. El examen urodinámico revela hallazgos normales en hasta el 34% de los pacientes sintomáticos. Las observaciones urodinámicas habituales son hiperactividad del detrusor (65%), hipoactividad del detrusor (25%), alteración de la distensibilidad (2-10%) y disinergia detrusor-esfínter (35%). La combinación de múltiples hallazgos urodinámicos es frecuente, como la hiperactividad del detrusor y la disinergia detrusor-esfínter en el 43-80% de los casos. Los hallazgos urodinámicos cambian con el tiempo: el 55% de los pacientes muestran cambios en la capacidad vesical, la contractilidad, la presión del detrusor y la distensibilidad en mediciones repetidas. La disinergia detrusor-esfínter, en cambio, suele permanecer constante en un 60% [1].
Objetivos de la terapia
Desde un punto de vista terapéutico, se plantean los siguientes objetivos:
- Asegurar el vaciado periódico y completo de la vejiga
- Tratamiento o control de la vejiga hiperactiva/incontinencia
- Protección del tracto urinario superior
- Evitar las complicaciones, especialmente las infecciones urinarias, ya que las infecciones urinarias recurrentes pueden favorecer la progresión de la EM. Por lo tanto, la prevención de las infecciones urinarias en la EM significa también la prevención de la recaída o la progresión [7].
Es importante desarrollar un concepto practicable para cada paciente individual y tratar ambos componentes en el caso de trastornos combinados de almacenamiento y vaciado.
Medicación, cateterismo, neuromodulación sacra o cirugía
En el tratamiento anticolinérgico de la vejiga hiperactiva, deben tenerse en cuenta las interacciones con la medicación existente y deben preferirse los agentes sin efectos secundarios nerviosos centrales o con efectos secundarios leves (cloruro de trospio, darifenacina). Alternativamente, pueden utilizarse miméticos beta-3 (Mirabregon). En caso de efecto insuficiente o intolerancia, puede considerarse la inyección de toxina botulínica en el detrusor [8]. La terapia farmacológica para la disfunción miccional relacionada con el esfínter incluye el uso de alfabloqueantes (tamsulosina, alfuzosina) y fármacos antiespasticidad (lioresal, dantroleno, tizanidina).
El método de elección para la disfunción miccional de la vejiga y la orina residual >50% de la capacidad funcional de la vejiga es el autosondaje intermitente. Los requisitos previos dependientes del paciente son la motivación para el procedimiento, una función suficiente de la mano y la vista necesaria. La instrucción experta, la formación en técnicas y el asesoramiento sobre modelos de catéter y ayudas especiales por parte de expertos en enfermería especialmente formados son factores importantes para el éxito. Tras un aprendizaje satisfactorio, el autosondaje puede facilitar el vaciado de la vejiga durante años sin complicaciones ni infecciones. Se puede conseguir una muy buena calidad de vida tanto para las mujeres como para los hombres. Si el autosondaje no es posible, la estimulación vibratoria suprapúbica también puede ser útil como desencadenante del vaciado vesical [9].
La neuromodulación sacra puede utilizarse tanto para la retención urinaria como para los trastornos miccionales. Debe ofrecerse este método a los pacientes con síntomas de urgencia e incontinencia de urgencia, así como con retención urinaria en la disinergia detrusor-esfínter [10,11]. En la EM avanzada con un tracto urinario funcional y morfológicamente descompensado, pueden considerarse procedimientos quirúrgicos como el aumento de la vejiga [12] o la derivación urinaria [13,14].
Literatura:
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- Giannantoni A, et al: Disfunciones urológicas y afectación del tracto urinario superior en pacientes con esclerosis múltiple. Neurourol Urodyn 1998; 17(2): 89-98.
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- Medaer R, Kovacs L: Vaciado vesical asistido por vibración en la esclerosis múltiple. Lancet 1978; 1(8067): 768-769.
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- Zachoval R, et al: Cistoplastia de aumento en pacientes con esclerosis múltiple. Urologia internationalis 2003; 70(1): 21-26; discusión 26.
- DeLong J, Tighiouart H, Stoffel J: Derivación/reconstrucción urinaria para casos de esclerosis múltiple secundaria progresiva intolerante al catéter con síntomas urinarios refractarios. J Urol 2011; 185(6): 2201-2206.
- Desmond AD, Shuttleworth KE: Los resultados de la derivación urinaria en la esclerosis múltiple. Br J Urol 1977; 49(6): 495-502.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2016; 14(1): 12-14
