El avatrombopag es un tratamiento de segunda línea eficaz y seguro para pacientes adultos con trombocitopenia inmunitaria crónica (PTI). Además, este agonista del receptor de la trombopoyetina puede utilizarse en adultos con enfermedad hepática crónica antes de una intervención quirúrgica invasiva para prevenir episodios hemorrágicos. Para ambas indicaciones, el tratamiento debe iniciarlo y supervisarlo un médico con experiencia en enfermedades hematológicas.
Un recuento reducido de plaquetas con valores <150’000/µl se denomina trombocitopenia. Esto se asocia a un mayor riesgo de hemorragia excesiva, especialmente tras una intervención quirúrgica [1]. El espectro etiológico de la trombocitopenia es amplio. La trombocitopenia inmunitaria es una enfermedad autoinmunitaria adquirida debida a la destrucción de plaquetas mediada por el sistema inmunitario y a una producción deficiente de plaquetas. Se calcula que entre dos y cinco personas por cada 100.000 de la población general están afectadas por esta enfermedad, también conocida como enfermedad de Werlhof [2]. La trombocitopenia también es frecuente en pacientes con enfermedad hepática crónica (EPC), con una aparición agrupada en la EPC grave [3]. Otras posibles causas de trombocitopenia van desde el embarazo a determinados cánceres y tratamientos oncológicos, pasando por la anemia aplásica y ciertas infecciones víricas [1]. En Suiza, el avatrombopagum (Doptelet®) está aprobado desde noviembre de 2021 para el tratamiento de pacientes adultos con trombocitopenia inmunitaria crónica que hayan tenido una respuesta inadecuada a al menos un tratamiento previo, así como para la trombocitopenia grave en el contexto de una enfermedad hepática crónica cuando se planea una intervención quirúrgica invasiva [4,6].
Doptelet® muestra una mejora significativa de la respuesta plaquetaria
El fármaco, disponible en forma de dosificación peroral, demostró su eficacia en ambas indicaciones y, en general, fue bien tolerado. En ensayos de fase III, el avatrombopag se asoció a una respuesta plaquetaria significativamente mayor que el placebo en pacientes con trombocitopenia inmunitaria (PTI) crónica y también demostró ser superior en la reducción de la necesidad de transfusiones de plaquetas o procedimientos de “rescate” para hemorragias debidas a cirugía, en pacientes con un recuento de plaquetas <50 ×109/l al inicio [3]. Los datos a más largo plazo sugieren que el avatrombopag se asocia a altas tasas de respuesta duradera en la PTI y puede tener efectos ahorradores de corticosteroides. El avatrombopag se une en el dominio transmembrana del receptor de la trombopoyetina [5]. Para los pacientes con PTI, las recomendaciones de dosificación y seguimiento son un poco más complicadas que para los pacientes con enfermedad hepática crónica (EPC), pero también hay cosas que deben tenerse en cuenta.
Qué hay que tener en cuenta al tratar a pacientes con CLD en
En pacientes con enfermedad hepática crónica, deben determinarse los niveles de plaquetas antes de tomar avatrombopag y el día de un procedimiento para asegurarse de que no se produce un aumento inesperado de los niveles de plaquetas. La dosis diaria recomendada de avatrombopag se basa en el recuento de plaquetas del paciente (tab. 1) [4]. El avatrombopag debe iniciarse entre 10 y 13 días antes de la intervención quirúrgica prevista. El procedimiento invasivo debe programarse en el plazo de 5 a 8 días tras la última toma de avatrombopag. Debido a la limitada información, se recomienda no tomar avatrombopag durante más de 5 días [4].
Enfermedad de Werlhof: regímenes de dosificación específicos y recomendaciones de seguimiento
La indicación del tratamiento en la trombocitopenia inmunitaria crónica no sólo depende de la tendencia hemorrágica y del recuento de plaquetas, sino también del estadio de la enfermedad, de su evolución y de otros factores individuales. Los corticosteroides se utilizan como terapia de primera línea en adultos. Existen varios métodos terapéuticos como tratamiento de segunda línea. Además de la esplenectomía o los inmunosupresores, también pueden utilizarse agonistas del receptor de la trombopoyetina [5]. El avatrombopag, recientemente aprobado, es un agonista del receptor de trombopoyetina de segunda generación. Para reducir el riesgo de hemorragia, utilice la dosis más baja de avatrombopag necesaria para alcanzar y mantener un recuento de plaquetas de ≥50 ×109/l [4]. En los ensayos clínicos, el recuento de plaquetas aumentó en general a la semana de iniciar el tratamiento con avatrombopag y disminuyó entre una y dos semanas después de interrumpirlo. La dosis inicial recomendada suele ser de 20 mg (1 comprimido) una vez al día con una comida. Para los pacientes que toman inductores duales moderados o fuertes o inhibidores duales moderados o fuertes de CYP2C9 y CYP3A4/5 o de CYP2C9 , debe ajustarse la dosis inicial. Durante el curso de la terapia, se aplican ciertos ajustes de dosis a todos los pacientes con enfermedad de Werlhof en función de la respuesta del recuento de plaquetas (Tab. 2, Tab. 3) [4].
No debe superarse una dosis diaria de 40 mg de avatrombopag (2 comprimidos recubiertos con película). Tras el inicio de la terapia, el recuento de plaquetas debe evaluarse al menos una vez a la semana hasta alcanzar un valor estable entre ≥50 ×109/l y ≤150 ×109/l[4]. Para los pacientes que reciban avatrombopag sólo una o dos veces por semana, compruebe el recuento de plaquetas dos veces por semana durante las primeras semanas de tratamiento. También es necesario un control dos veces por semana tras los ajustes de dosis en el curso de la terapia. Debido al posible riesgo de que los niveles de plaquetas superen los 400 ×109/l en las primeras semanas de tratamiento, debe vigilarse cuidadosamente a los pacientes para detectar signos o síntomas de trombocitosis [4]. Una vez alcanzados unos valores estables de plaquetas, deben comprobarse al menos una vez al mes. Tras la interrupción del avatrombopag, deben determinarse los recuentos de plaquetas una vez a la semana durante al menos 4 semanas.
Literatura:
- Kuter D: Manual MSD: versión profesional; visión general de los trastornos plaquetarios. 2020. www.msdmanuals.com (última llamada 21.03.2022)
- Neunert C, et al: Blood Adv 2019; 3(23): 3829-3866.
- Markham A: Avatrombopag: Drugs 2021: 81: 1905-1913.
- Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch (último acceso 21.03.2022)
- “Trombocitopenia inmunitaria (PTI)”, Onkopedia, www.onkopedia.com/de (última consulta: 21.03.2022)
- Nuevos registros, www.swissmedic.ch (último acceso 21.03.2022)
PRÁCTICA GP 2022; 17(4): 28-29
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2022; 10(3): 30-31
