Documento de posición sobre tendencias y opciones de tratamiento actuales

Las recomendaciones consensuadas del grupo de trabajo internacional sobre el vitíligo se publicaron en la revista Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology en 2023. Los corticosteroides y los inhibidores de la calcineurina siguen siendo la primera elección para las terapias tópicas. El inhibidor tópico de JAK ruxolitinib fue autorizado como nuevo agente en la UE el año pasado. La fototerapia sigue siendo una modalidad de tratamiento importante y puede combinarse con agentes tópicos y algunos sistémicos. Para determinadas formas de vitíligo, puede ser aconsejable una intervención quirúrgica.

El vitíligo es una hipomelanosis adquirida, circunscrita o universal [1,2]. Se trata de una enfermedad compleja en la que intervienen diversos mecanismos. Clínicamente, se caracteriza por máculas blancas muy definidas que afectan a la piel y las mucosas en distintos grados de extensión y gravedad, según el subtipo de vitíligo (Fig. 1 ). Según la clasificación clásica, se distingue entre vitíligo no segmentario y segmentario, así como formas mixtas e inclasificables [2]. El diagnóstico suele realizarse clínicamente; la luz de Wood puede utilizarse para visualizar mejor las manchas de vitíligo en pacientes con un tipo de piel clara. Una biopsia para diagnóstico diferencial (recuadro) es útil en casos individuales [2].

Tratamiento tópico – clásicos y recién llegados

Para lograr resultados de tratamiento sostenibles, se requiere una estrategia de tratamiento proactiva, según una declaración clave del documento de posición [1]. Los principales objetivos de la terapia son conseguir un aspecto cosméticamente impecable de la piel y aliviar el sufrimiento psicológico. El vitíligo puede resultar muy estresante en la vida cotidiana debido a los síntomas visibles de la piel.

Los corticosteroides tópicos (TCS) están especialmente recomendados para pacientes con vitíligo con infestación limitada y localizaciones extrafaciales. El TCS parece ser más eficaz para estabilizar el vitíligo que para la repigmentación, aunque no existen pruebas claras al respecto, según el grupo de trabajo [1,3]. Los mejores resultados en términos de repigmentación se obtienen en la cara y el cuello. Para adultos y niños con infestación limitada, se recomienda la aplicación una vez al día de TCS potentes. En niños, los TCS se consideran seguros si se utilizan de forma continuada durante no más de 2-4 meses; en adultos, se ha investigado mejor una duración de uso de 3-6 meses [3].

Inhibidores tópicos de la calcineurina (ITC): En adultos y niños con infestación limitada, especialmente en lesiones de la cara y el cuello o en pliegues cutáneos (por ejemplo, axilares, inguinales), los ITC se consideran la primera opción. La eficacia de la TCS y la TCI parece ser similar, aunque la TCI puede ser ligeramente menos eficaz en las lesiones extrafaciales [4,5]. Según el Grupo Operativo, el perfil de seguridad tópica de la ITC es mejor que el de los TCS potentes, sobre todo en lo que respecta al riesgo de atrofia cutánea [1]. El uso de TCI es especialmente útil en zonas en las que está contraindicado el uso prolongado de TCS potentes. Se recomienda la aplicación de TCI dos veces al día [6]. El tratamiento debe prescribirse inicialmente durante 6 meses. Si resulta eficaz, puede sugerirse una terapia de mayor duración (por ejemplo, hasta 12 meses o más). Por lo general, las ITC también son adecuadas para los pacientes más jóvenes. Para una repigmentación óptima, puede considerarse la combinación de TCI con terapia de luz UV. Los estudios clínicos en pacientes con vitíligo no han mostrado ninguna asociación significativa entre el uso de ITC y la inmunosupresión sistémica, las infecciones cutáneas o un mayor riesgo de cáncer de piel y otras enfermedades malignas (incluidos los linfomas) [7].

El inhibidor tópico de JAK ruxolitinib se autorizó en la UE el año pasado basándose en los resultados de los estudios de fase III controlados con placebo TRuE-V1 y TRuE-V2 [8].

Los inhibidores tópicos o sistémicos de la Janus quinasa (JAK) son actualmente la mayor esperanza para el tratamiento del vitíligo. En Suiza, la autorización de comercialización del ruxolitinib sigue pendiente (a 31.01.2024). Se incluyó a un total de 674 pacientes en los dos estudios de fase III aleatorizados, controlados y a doble ciego TRuE-V1 y TRuE-V2 [8]. Las tasas de respuesta fueron significativamente mejores que con placebo: el 50,3% y el 74,6% de los pacientes alcanzaron un VASI facial (F-VASI) de 75 y 50, respectivamente, en la semana 52, y el 51,1% de los pacientes alcanzaron un VASI total (T-VASI) de 50 en la semana 52. La tasa de acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento fue del 13,7% en los participantes tratados con crema de ruxolitinib. Los efectos adversos más frecuentes fueron acné en la zona de aplicación (4,4%) y picor (3,5%).

Fototerapias: un pilar importante de la terapia

Diversos procedimientos fototerapéuticos constituyen una importante modalidad de tratamiento del vitíligo establecida desde hace décadas. Sin embargo, se requiere un alto nivel de cumplimiento por parte del paciente para lograr buenos resultados en el tratamiento.

La UVB de banda estrecha (UVB-NB) se recomienda como terapia de primera línea para la enfermedad extensa o de progresión rápida y para el tratamiento de todo el cuerpo. La fototerapia ya se ha utilizado en niños de tan sólo 3 años de edad [9]. Para limitar el riesgo de exposición acumulativa en niños y adultos, se recomienda interrumpir la fototerapia si no hay mejoría después de 3 meses o si los resultados no son satisfactorios tras 6 meses de tratamiento [1]. El eritema y la xerosis son los efectos adversos agudos más frecuentemente notificados de la terapia NB-UVB. Sin embargo, no parece existir una correlación significativa entre la terapia NB-UVB y el carcinoma de células basales, el carcinoma de células escamosas o el melanoma.

Los láseres de excímeros (308 nm) se recomiendan principalmente para pacientes con vitíligo limitado. [10]. Las lámparas de excímeros son más comunes que los láseres de excímeros [1]. Su longitud de onda también es de 308 nm, pero no es estrictamente colimada y monocromática, y también es menos rica en energía [2]. Ambas terapias parecen estar a la par en términos de eficacia de la repigmentación. Dado que la terapia excimer no trata toda la piel, sino sólo los focos de vitíligo con luz y que una dosis acumulativa menor en la zona de tratamiento es suficiente para lograr el mismo resultado, el uso de lámparas y láseres excimer parece ser más seguro en cuanto a posibles efectos secundarios. La combinación con principios activos tópicos y sistémicos (por ejemplo, TCS, TCI) parece potenciar el efecto de la fototerapia dirigida. Los efectos secundarios agudos indeseables incluyen eritema y ampollas.

Fotoquimioterapia: No se recomienda el uso de psoraleno oral más terapia ultravioleta A (PUVA), pero puede utilizarse PUVA tópico o fototerapia PUVA tópica (PUVA SOL) para tratar lesiones localizadas; estos enfoques pueden evitar las complicaciones sistémicas asociadas al psoraleno oral, como las molestias gastrointestinales [1]. El eritema y la fototoxicidad de la piel son los efectos secundarios más comunes asociados al uso de la terapia tópica PUVA o PUVA-SOL [11]. Aún no se ha aclarado de forma concluyente si existe una asociación entre estos métodos de tratamiento y un mayor riesgo de cáncer de piel.

Fototerapia a domicilio: La fototerapia que puede realizarse en casa tiene la ventaja de que los pacientes no tienen que acudir varias veces a un centro de tratamiento. Las desventajas incluyen una pequeña selección de dispositivos, altos costes de adquisición y la necesidad de mantenimiento [1]. Por lo demás, la fototerapia domiciliaria se asocia a un mejor cumplimiento, resultados de repigmentación similares y tasas de efectos secundarios comparables. Sin embargo, la satisfacción de los pacientes con la fototerapia realizada en la consulta es significativamente mayor.

Principios activos sistémicos – ¿Qué hay de nuevo?

En caso de vitíligo extenso, progresión rápida y respuesta insuficiente a los preparados tópicos o a la terapia UV, puede considerarse el uso de farmacoterapia sistémica.

Los inhibidores sistémicos de la JAK son prometedores y su uso podría considerarse en caso necesario, según el Grupo de Trabajo [1]. El ritlecitinib se ha investigado en varias dosis en estudios de fase II [12]. Los productos biológicos como los anti-TNF-α y los anti-interleucina-17 no se recomiendan actualmente para el vitíligo.

Según el documento de posición, los inmunosupresores convencionales como el metotrexato, la ciclosporina o la azatioprina pueden utilizarse para el vitíligo progresivo, pero faltan pruebas concluyentes sobre su eficacia y seguridad [1].

La terapia de minipulso oral de cortisona (minipulso oral, OMP) con betametasona 5 mg o dexametasona 2,5-5 mg dos veces por semana en dos días consecutivos por semana puede considerarse para el tratamiento del vitíligo rápidamente progresivo [1]. Se recomienda un periodo de tratamiento de hasta 3 meses; un periodo más largo no debe superar los 6 meses para evitar el riesgo de efectos indeseables. La terapia OMP en combinación con la fototerapia UV puede producir una mayor repigmentación, pero deben tenerse en cuenta los aspectos de seguridad. Es importante informar adecuadamente a los pacientes. Los riesgos de efectos secundarios pueden minimizarse con una terapia intermitente de dosis bajas.

Los agentes antioxidantes como la vitamina E, la vitamina C, el resveratrol, la ubiquinona, el ácido alfa-lipoico, el ácido pantoténico o el ginkgo biloba se han utilizado solos o en combinación con la fototerapia para lograr la estabilización y la repigmentación de las lesiones de vitíligo, pero la base de pruebas es muy heterogénea y actualmente no existe un consenso claro al respecto, según el Grupo Operativo [1].

Intervenciones quirúrgicas y terapias para la despigmentación

Si el estado del vitíligo segmentario o focal es estable en el tiempo y otras opciones de tratamiento han fracasado, la cirugía puede ser una opción [1]. Los criterios para la elección de la técnica incluyen la localización del cambio cutáneo, así como la experiencia y el equipo.

La terapia de despigmentación sólo debe considerarse para el vitíligo subtotal en pacientes con tipos de piel oscura y altos niveles de sufrimiento [13]. Los tratamientos despigmentantes tópicos incluyen el éter monobencílico de hidroquinona, el 4-metoxifenol y el fenol [1].

La crioterapia y el láser pigmentario son opciones para la despigmentación física [1]. El láser de rubí de conmutación de Q (QSR) es más adecuado para pacientes con tipos de piel más claros, y el láser de alejandrita de conmutación de Q tiene una frecuencia de impulsos más rápida que el QSR, lo que puede permitir una mejor penetración en los tejidos. Según el documento de posición, el láser Nd:YAG puede utilizarse a una longitud de onda de 532 nm para tratar pigmentos epidérmicos [1].

Literatura:

1. Seneschal J, et al: Recomendaciones de expertos de todo el mundo para el diagnóstico y tratamiento del vitíligo: Declaración de posición del Grupo de Trabajo Internacional sobre el Vitíligo-Parte 2: Recomendaciones específicas de tratamiento JEADV 2023; 37(11): 2185-2195.
2. Böhm M, et al: Directriz S1: Diagnóstico y tratamiento del vitíligo. JDDG 2022; 20(3): 365-379.
3. Thomas KS, et al: Ensayo controlado aleatorizado de corticosteroides tópicos y ultravioleta B de banda estrecha domiciliario para el vitíligo activo y limitado: resultados del ensayo HI-Light Vitiligo Trial. Br J Dermatol 2021; 184(5): 828-839.
4. Lepe V, et al: Ensayo aleatorizado doble ciego de tacrolimus al 0,1% frente a clobetasol al 0,05% para el tratamiento del vitíligo infantil. Arch Dermatol 2003; 139(5): 581-585.
5. Köse O, Arca E, Kurumlu Z: Crema de mometasona frente a crema de pimecrolimus para el tratamiento del vitíligo localizado infantil. J Dermatolog Treat 2010; 21(3): 133-139.
6. Radakovic-Fijan S, et al: Tratamiento oral con dexametasona en pulsos para el vitíligo. JAAD 2001; 44(5): 814-817.
7. Ju HJ, et al: El riesgo a largo plazo de linfoma y cáncer de piel no aumentó tras el uso de inhibidores tópicos de la calcineurina y fototerapia en una cohorte de 25.694 pacientes con vitíligo. JAAD 2021; 84(6): 1619-1627.
8. Rosmarin D, et al: Dos ensayos de fase 3, aleatorizados y controlados de ruxolitinib en crema para el vitíligo. NEJM 2022; 387(16): 1445-1455.
9. Picardo M, et al: Vitíligo. Nat Rev Dis Primer 2015; 1: 15011
10. Rodrigues M, et al; Grupo de trabajo sobre el vitíligo. Tratamientos actuales y emergentes para el vitíligo. JAAD 2017; 77(1): 17-29.
11. Esmat S, et al: Fototerapia y terapias combinadas para el vitíligo. Dermatol Clin 2017; 35(2): 171-192.
12. Ezzedine K, et al: Eficacia y seguridad del ritlecitinib oral para el tratamiento del vitíligo activo no segmentario: Un ensayo clínico aleatorizado de fase 2b. JAAD 2023; 88(2): 395-403.
13. AlGhamdi K, Kumar A: Terapias de despigmentación de la piel normal en el vitíligo universal. JEADV 2011; 25: 749-757.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2024; 34(1): 46-47