La “Clasificación Internacional del Dolor Orofacial” (ICOP) se basa en la Clasificación Internacional de los Trastornos de Cefalea (ICHD-3) y propone una subdivisión de los síndromes de dolor facial en seis grupos. Los grupos cuatro a seis se refieren al dolor facial que no se origina principalmente en los dientes, el periodonto o la articulación temporomandibular, como la neuralgia del trigémino y el dolor facial postraumático asociado al trigémino.
La clasificación ICOP, publicada por primera vez en 2020, pretende ayudar a clasificar mejor los síndromes de dolor facial como base para una atención interdisciplinar adecuada de los pacientes afectados. En términos de estructura y contenido, sigue de cerca el modelo de la clasificación ICHD-3 en [1,2].
Los siguientes trastornos se clasifican como dolor facial no dental [3]:
- Dolor facial debido a enfermedades o lesiones de los nervios craneales, como el dolor facial neuropático como el dolor neuropático trigeminal postraumático (NPTT) o la neuralgia del trigémino.
- Dolor facial similar a los síndromes de cefalea primaria, por ejemplo migraña facial o cefalea facial en racimos
- síndrome de dolor facial idiopático.
El dolor facial neuropático se define por una lesión o disfunción de los nervios craneales y suele ser descrito por los afectados como ardiente, punzante y a veces también como de ataque [3]. Los síntomas neurológicos acompañantes típicos son síntomas positivos como la alodinia o la disestesia y síntomas negativos como la hipoestesia o la anestesia en la zona del dolor.
Los antiepilépticos son la primera elección para la neuralgia del trigémino
La neuralgia del trigémino es un dolor facial en la zona irrigada por el nervio trigémino. Los afectados sufren ataques recurrentes y muy intensos de dolor de hasta dos minutos de duración, que suelen producirse en la zona superior o inferior de la mandíbula. La neuralgia del trigémino no es muy frecuente; la prevalencia a lo largo de la vida es del 0,16 al 0,7% [4]. Sin embargo, los ataques pueden ser muy estresantes para los afectados. Las mujeres se ven afectadas con mucha más frecuencia que los hombres (60%:40%). La edad media de aparición es de 53-57 años. La causa de este trastorno doloroso suele ser la compresión del nervio trigémino por un vaso sanguíneo vecino.
Características clínicas: La desencadenabilidad del dolor por el tacto, el frío o al comer y beber es una característica típica, pero no todas las neuralgias del trigémino son desencadenables [3]. El inicio neuralgiforme y repentino y una duración de hasta dos minutos de los ataques, que se caracterizan por una gran intensidad del dolor, son decisivos para el diagnóstico. Se distingue entre la neuralgia del trigémino clásica con contacto nervio-vaso y una forma idiopática sin correlato anatómico, aunque el cuadro clínico es idéntico [5]. Ambas formas se distinguen de la neuralgia del trigémino secundaria, que se debe a una enfermedad subyacente como una lesión ocupante de espacio o la esclerosis múltiple. Se recomienda la RMNc de alta resolución para descartar una causa sintomática [6].
Terapia: Se recomienda el anticonvulsivo carbamazepina (100 mg 1-0-1; con aumento lento de la dosis hasta un máximo de 1200 mg/día) como tratamiento de primera línea. La tasa de respuesta inicial es del 90% y la tasa de respuesta a largo plazo es del 50% [7]. Como alternativa, puede utilizarse oxcarbazepina -también un fármaco antiepiléptico- en una dosis inicial de 300 mg (1-0-1) con aumentos de dosis de hasta 900-1800 mg al día. Los fármacos de segunda elección son la gabapentina y el topiramato; también son posibles las combinaciones de estas clases de sustancias. Si el tratamiento conservador no es suficiente para controlar los ataques, puede considerarse como opción terapéutica no farmacológica la descompresión microvascular invasiva según Janetta o, como segunda opción, los procedimientos neuroablativos del ganglio del trigémino.
¿Qué hacer con el dolor facial postraumático persistente?
Para el diagnóstico del dolor facial postraumático persistente (DTPT), la historia del dolor neuropático debe poder rastrearse hasta un acontecimiento traumático de naturaleza mecánica, química o térmica que se haya producido no más de seis meses antes de la aparición del dolor [2]. Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia y la edad de aparición suele estar entre los 45-50 años; además, el estrés psicosocial es más común. La afectación del trigémino puede deberse a un traumatismo, una inflamación, un tumor o una intervención quirúrgica [3]. Una vez que la herida ha cicatrizado del traumatismo inicial, los síntomas de dolor se desarrollan con un ligero retraso, normalmente en los seis meses siguientes al traumatismo y persisten durante más de tres meses.
Características clínicas: El dolor es constante, ocasionalmente se describen paroxismos adicionales. El carácter del dolor es ardiente, punzante o pulsátil y puede alcanzar una intensidad elevada. Los criterios para diferenciarlo del dolor facial persistente idiopático son síntomas positivos y/o negativos objetivables en la zona del dolor e indicativos de afectación nerviosa [8].
Terapia: El tratamiento es principalmente conservador con anticonvulsivos y antidepresivos [3]. En cuanto a los anticonvulsivos, la gabapentina con una dosis inicial de 100 mg (1-1-1) se considera terapia de primera línea. La dosis puede aumentarse con el tiempo hasta una dosis diaria total de 3600 mg/día. Como alternativa, puede utilizarse la pregabalina, con una dosis inicial de 25 mg (1-2×/día), que puede aumentarse hasta 600 mg/día. Los anticonvulsivos tienen un efecto inhibidor sobre las neuronas nociceptivas periféricas y centrales y, por tanto, provocan una reducción del dolor. Los antidepresivos tricíclicos o los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN) también están disponibles como opciones de tratamiento. Entre los antidepresivos tricíclicos, se prefiere la amitriptilina, comenzando con una dosis de 10-25 mg (0-0-1). La dosis puede aumentarse hasta 75 mg/día con el tiempo. Como los efectos antidepresivos de los antidepresivos tricíclicos sólo comienzan a partir de una dosis más alta, los efectos analgésicos pasan a un primer plano. El SSNRI duloxetina también tiene un efecto analgésico al reforzar los sistemas de vías inhibidoras del dolor; al mismo tiempo, se induce un efecto antidepresivo [9]. Se recomienda utilizar la duloxetina inicialmente a una dosis de 30 mg (1-0-0) y aumentar la dosis a 120 mg al día en una o dos semanas.
Literatura:
- Ziegeler C, et al.: Idiopathische Gesichtsschmerzsyndrome: Übersicht und klinische Implikationen. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 81–87;
DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0006 - Classification Committee of the IHS: The international classification of headache disorders. 3rd edition, ICHD-3. Cephalalgia 2018; 38: 1–211.
- May A, et al.: Klassifizierung und Therapie: Gesichtsschmerzsyndrome im zahnärztlichen Alltag: Sind’s wirklich die Zähne? zm-online.de, Ausgabe 22/2022, www.zm-online.de/artikel/2022/sinds-wirklich-die-zaehne/gesichtsschmerzsyndrome-im-zahnaerztlichen-alltag, (última consulta: 01.11.2023)
- «Unterversorgte Kopfschmerzarten: neue Leitlinie Trigeminusneuralgie und eine oft unerkannte Kombination», Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft, 14.09.2023.
- Benoliel R, Gaul C: Persistent idiopathic facial pain. Cephalalgia 2017; 37: 680–691.
- Bendtsen L, et al.: European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia. Eur J Neurol 2019; 26: 831–849.
- Förderreuther S, et al.: Trigeminusneuralgie. S2k-Leitlinie, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.): Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie: 2012.
- The Orofacial Pain Classification Committee: International Classification of Orofacial Pain, 1st edition (ICOP). Cephalalgia 2020; 40(2): 129–221.
- Binder A, Baron R: The Pharmacological Therapy of Chronic Neuropathic Pain. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 616–625.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(11): 36–37
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2023; 21(6): 38–39
