Informe de un caso: La familia se presenta en la unidad de urgencias pediátricas con este bebé de seis meses. El niño padece dermatitis atópica desde los dos meses de edad, con eccemas recurrentes pruriginosos, a veces exudativos, principalmente en la cara, pero también en las extremidades. La aplicación de la crema Prednitop® puede producir una mejoría en cada caso. Los padres realizan regularmente cuidados antisépticos e hidratantes de la piel. Actualmente, se está desarrollando una erupción aguda, supurante y con picor desde hace dos o tres días. Además, el niño se había vuelto quejumbroso con una nueva temperatura de hasta 38,4°C.
Cuadro clínico: Se observan erosiones amarillentas parcialmente pequeñas y redondeadas, en parte confluentes, sobre un fondo rojo con inflamación de los tejidos blandos, principalmente en la pierna y el brazo izquierdos, pero también en algunos lugares de la derecha (Fig. 1 y 2). Tocar la piel es doloroso. Los ganglios linfáticos agrandados pueden palparse en la región inguinal izquierda. Por lo demás, piel áspera y seca, liquenificada por encima de la rodilla derecha con marcas de arañazos dispersas. El niño se encuentra en un estado general ligeramente disminuido, su temperatura es de 38,0°C. El análisis de sangre realizado muestra una PCR de 50 mg/dl y unos leucocitos de 14 G/L.
Cuestionario
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A Eczema herpético
B Eccema atópico sobreinfectado por bacterias
C Eczema coxsackium
D Dermatitis aguda de contacto
Diagnóstico y discusión: Para realizar un diagnóstico correcto, es esencial observar detenidamente la fluorescencia cutánea primaria y también tener en cuenta los síntomas generales presentes, como AZ reducida, fiebre y dolor. Como puede verse en la figura 1 , no se trata de un exantema con lesiones cutáneas diseminadas y simétricas, sino de una dermatosis localizada predominantemente en la pierna y el brazo izquierdos. Las imágenes de cerca (Fig. 2) revelan erosiones punzantes del tamaño de una cabeza de alfiler y vesículas monomorfas opacificadas con hendidura central (varioliformes), con numerosas vesículas aberrantes y una clara reacción inflamatoria circundante. Estos hallazgos son muy característicos de la presencia de eccema herpético. Sin embargo, no es infrecuente que este diagnóstico sea erróneo, sobre todo porque las pequeñas vesículas bifurcadas y rápidamente erosionadas difieren de la presentación de una infección por herpes labial¨.
En el eccema sobreinfectado por bacterias, la st. febrilis es infrecuente (aunque posible en la infección invasiva de tejidos blandos) y se encuentran placas numulares impetiginizadas típicamente diseminadas. Del mismo modo, en el eccema coxsackium (= enfermedad mano-boca-pie atípica extensa), cabría esperar un exantema de expresión relativamente simétrica, con énfasis en los lados extensores de las extremidades, las nalgas y la región perioral. Una dermatitis de contacto aguda sería muy posible, como aquí, más bien localizada/unilateralmente dispuesta, pero los síntomas generales presentes en el niño, así como la
Florescencias unicelulares con vesículas varioliformes, inapropiadas para ello. Además, la dermatitis de contacto es una rareza a esta corta edad.
El eccema herpético causado por el virus del herpes simple tipo 1 o 2 se da en el 3-6% de los niños con dermatitis atópica y afecta especialmente a los niños <3 años [1]. El diagnóstico se realiza fácilmente por vía clínica, pero es útil la detección del patógeno por PCR a partir de un frotis vesicular.
La complicación más temida del eccema herpético es la infección invasiva generalizada por VHS con afectación multiorgánica, meningoencefalitis y una tasa de mortalidad del 1-9%. El tratamiento de elección para la presentación aquí descrita es el aciclovir i.v. a una dosis de 3× 10 mg/kg/día durante 7-10 días [1]. La administración oral de aciclovir y también de valaciclovir es demasiado insegura en niños pequeños debido a su mala absorción y biodisponibilidad. La terapia oral con valaciclovir puede considerarse para niños en edad escolar con buena AZ y sólo hallazgos leves, sin localizaciones de riesgo como ojo/oído. En caso de eczema herpético muy extenso y/o inmunodeficiencia, también puede estar indicada la administración de inmunoglobulina i.v.
Los pacientes con eccema herpético suelen necesitar una terapia antipirética y analgésica adecuada. La terapia antibiótica sistémica preventiva no está indicada, pero los niños afectados corren un mayor riesgo de sobreinfección bacteriana (S. aureus, S. pyogenes), bacteriemia secundaria y sepsis. Por ello, siempre tomamos hemocultivos al iniciar la terapia con aciclovir i.v., los repetimos en función de la evolución de la enfermedad y tratamos con antibióticos de bajo umbral si hay signos clínicos de una infección bacteriana invasiva (picos de fiebre, reducción persistente de la AZ, aumento de los parámetros de infección).
Durante la manifestación cutánea aguda y exudativa, puede administrarse un tratamiento tópico antiséptico y astringente, como cataplasmas con té negro, aqua dalibouri (KA) o solución Tannosynt®. En general, somos reacios a utilizar la mezcla de batido blanco porque oscurece los hallazgos, dificulta la evaluación de la progresión y se adhiere tan fuertemente a la piel en las costras que se forman. En cuanto no haya erosiones exudativas sino costras, se recomienda una terapia local con pomadas como Fucidin® o Bepanthen® para eliminar las costras y favorecer la cicatrización. En caso de prurito y eccema atópico existente, es ciertamente posible tratar con esteroides tópicos en esta fase sin que ello tenga un efecto desfavorable en la evolución de la enfermedad [2].
Literatura:
- Luca NJC, et al: Eczema herpeticum en niños: características clínicas y factores predictivos de hospitalización. J Pediatr 2012; 161: 671-675.
- Aronson PL, et al: Corticosteroides tópicos y duración de la estancia hospitalaria en niños con eczema herpético. Pediatr Dermatol 2013; 2: 215-221.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2016; 26(5): 30-31
