El asesoramiento para dejar de fumar en la práctica: de barreras y obstáculos

Los médicos desempeñan un papel fundamental en la deshabituación tabáquica. Los fumadores deben ser identificados en la consulta para que puedan ser remitidos a un tratamiento adecuado. La combinación de asesoramiento y apoyo médico promete la mayor probabilidad de éxito.

La posición de partida es clara: ¡fumar pone en peligro la salud! No sólo los propios fumadores se ven afectados, sino también quienes les rodean. También se ha demostrado que dejar de fumar tiene sentido para nuestros pacientes mucho más allá del aspecto sanitario. A muchos fumadores les gustaría dejar de fumar. Una publicación reciente de los Centros para el Control de Enfermedades examinó los datos de fumadores de 28 países. La prevalencia del tabaquismo era por término medio de alrededor del 23%, y cerca del 43% de los fumadores había tenido un intento de dejar de fumar en los últimos doce meses [1]. Sigue siendo aleccionador que sólo alrededor del 2-3% de los intentos espontáneos de dejar de fumar tienen éxito [2]. Por otro lado, es alentador que el consejo médico para dejar de fumar pueda duplicar este resultado (riesgo relativo, RR: 1,66 [intervalo de confianza del 95%, IC: 1,42-1,94]) [3].

Nuestro papel central como médicos es identificar a los fumadores en la consulta para poder aconsejarles o atenderles en consecuencia. Esto es especialmente cierto teniendo en cuenta que cerca del 80% de los fumadores consultan al médico en el plazo de un año.

Dejar de fumar supone a menudo un gran reto tanto para nuestros pacientes como para nosotros mismos: Hay obstáculos mayores y menores que superar en el camino. Este artículo pretende ofrecer a los médicos en ejercicio una visión general del proceso y los enfoques terapéuticos para dejar de fumar, así como señalar posibles soluciones para las posibles dificultades.

Procedimiento de orientación para dejar de fumar

Existen diferentes directrices sobre cómo abordar el asesoramiento para dejar de fumar en atención primaria. Existe acuerdo sobre la necesidad de educar a los fumadores sobre la importancia de dejar de fumar y de ofrecer medidas de apoyo como medicación y asesoramiento sobre el cambio de comportamiento. La figura 1 resume la “estrategia de las 5 A” para dejar de fumar recomendada en las Guías para la prevención cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología de 2012 y 2016.

Los pasos “Preguntar – Aconsejar – Evaluar” también se denominan intervención breve. No requieren mucho tiempo, pero constituyen la base del tratamiento posterior. Concretamente, incluye los siguientes pasos:

• Pregunte: Identifique a los fumadores.
• Consejo: Eduque individualmente a los fumadores sobre los aspectos sanitarios de su consumo de tabaco.
• Evaluar: Aumentar la motivación para dejar de fumar.

El último consenso de expertos del Colegio Americano de Cardiología va un paso más allá y recomienda ofrecer opciones de tratamiento (entrenamiento conductual y medicación) directamente, o en forma de “tratamiento”. si el paciente está de acuerdo [4].

La entrevista de asesoramiento

El objetivo de la sesión de asesoramiento es ayudar a los pacientes a cambiar su comportamiento de fumador a no fumador. La técnica de la “entrevista motivacional” ha demostrado ser una herramienta eficaz para ello [5]. Este estilo de asesoramiento se basa en el estímulo y el apoyo, en lugar de la prueba y la persuasión. De este modo, se pretende crear una atmósfera interpersonal positiva que prepare el terreno para los cambios de comportamiento.

Esto incluye los principios básicos de acercarse al paciente de forma empática y comprensiva, encontrarse con él en pie de igualdad y aceptar su punto de vista. En contra de la creencia común, las declaraciones disuasorias o que inducen al miedo suelen tener poco efecto y es más probable que perjudiquen la relación médico-paciente. También es importante no combatir la resistencia con contraargumentos, sino entenderla como una señal de que el paciente está anunciando sus límites. Entonces resulta útil apoyar al paciente para que especifique sus ambivalencias con el fin de hacerle avanzar en la toma de decisiones. El médico tratante tiene el papel de comprender el punto de vista del paciente, pero sin tener que respaldarlo siempre. Es aconsejable destacar los beneficios individuales de dejar de fumar y evitar acusaciones o juicios de valor sobre el comportamiento. La motivación para el cambio reside en el paciente y debe ser suscitada y reforzada. En la tabla 1 encontrará ejemplos de conversaciones sobre cómo hacer frente a la resistencia.

El inicio de la entrevista de asesoramiento suele determinar si podemos mantener una conversación abierta. Por ello, la apertura de la conversación tiene un papel importante (ver preguntas de apertura Tabla 1).

Los intentos de dejar de fumar a menudo acaban en recaída a pesar de una gran fuerza de voluntad y son, por tanto, un esfuerzo frustrante para muchos de nuestros pacientes. Promover la motivación y la confianza es, por tanto, un componente importante del asesoramiento (Tab. 1) . La explicación dirigida de que el éxito sostenido suele ir precedido de varios intentos puede contrarrestar a menudo la frustración. También puede ser útil explicar los efectos de la nicotina y el potencial asociado de dependencia, y hablar de los posibles síntomas de abstinencia. Esto también fomenta la disposición para el tratamiento farmacológico complementario.

Los seguimientos regulares para apoyar el destete deben formar parte de cualquier tratamiento. En cuanto al contenido, es importante elaborar estrategias de afrontamiento para mantener la abstinencia con el fin de contrarrestar las recaídas. Deben discutirse las posibles situaciones de riesgo para poder anticiparse a ellas y desarrollar estrategias de comportamiento para las situaciones correspondientes (evitar los desencadenantes, esperar, distraer, resistir, etc.). También debe comprobarse el efecto de la medicación y ajustarlo si es necesario. Se recomienda el siguiente calendario para las citas de seguimiento: 1, 2, 4, 8 semanas; 3, 6, 12 meses.

Hablar es plata – entrenar y medicar es oro

Una buena entrevista de asesoramiento es un pilar fundamental del tratamiento del paciente en el contexto de la deshabituación tabáquica. Como se mencionó al principio, la combinación de asesoramiento y apoyo farmacológico es superior a un único asesoramiento, pero también a un único enfoque farmacológico en lo que respecta a la eficacia para dejar de fumar. Por lo tanto, la sesión de asesoramiento y el tratamiento farmacológico deben ofrecerse combinados siempre que sea posible.

Existen tres grupos de medicamentos disponibles como ayuda farmacológica para dejar de fumar, a saber, los productos sustitutivos de la nicotina (NEP), la vareniclina y el bupropión. Los tres grupos de fármacos son más eficaces que el placebo para conseguir dejar de fumar al cabo de seis meses [4]. La elección del producto depende de la fuerza de la dependencia, que puede determinarse mediante la prueba de Fagerström (Tab. 2/Tab. 3), y de la preferencia del usuario. Con la NEP en particular, es importante elegir una dosis suficientemente alta y administrar la terapia durante un tiempo suficientemente largo.

Productos de sustitución de la nicotina: Los NEP están disponibles en diferentes formas de dosificación. Se distingue entre productos de acción corta, por ejemplo parches masticables o inhaladores, y formas de dosificación de acción prolongada en forma de parches de depósito. El tratamiento combinado, consistente en una terapia básica de acción prolongada (parche de depósito) complementada con una terapia a demanda de acción corta, consigue la mayor eficacia [6]. La ausencia de contraindicaciones absolutas es una ventaja significativa de la NEP.

Vareniclina: Este fármaco ejerce su doble modo de acción en el receptor nicotínico del cerebro. El agonista parcial provoca una estimulación parcial del receptor, lo que se traduce en una reducción de los síntomas de abstinencia. Al mismo tiempo, también existe un efecto antagonista, que se manifiesta en la ausencia de efecto con el consumo simultáneo de nicotina. El paciente puede seguir fumando durante las dos primeras semanas de tratamiento y muchos pacientes tienen una experiencia de fumar alterada y menos positiva durante este tiempo. Los efectos secundarios más frecuentes son molestias gastrointestinales como las náuseas. Esto puede contrarrestarse aumentando lentamente la dosis o tomando el medicamento con una comida pequeña. La vareniclina no debe utilizarse durante el embarazo y la lactancia. En términos de eficacia, la vareniclina es equivalente a una terapia combinada adecuada de NEPs de acción corta y prolongada y es superior al bupropión o a la terapia sustitutiva mono nicotínica [6].

Bupropión: Este antidepresivo atípico también puede utilizarse para ayudar a dejar de fumar. Su efecto se produce a través de la inhibición de la recaptación central de dopamina y noradrenalina. En comparación con las dos clases de sustancias mencionadas anteriormente, hay que destacar el perfil de efectos secundarios menos favorable, un mayor potencial de interacción con los co-medicamentos, pero también una menor eficacia [6].

La tabla 2 muestra una visión general orientada a la práctica del uso de los medicamentos. Para más información sobre el ámbito de aplicación, remitimos a las recomendaciones suizas para el abandono del tabaco [7,8], así como a la recopilación “Ärztliche Rauchstoppberatung” [9].

Para los adultos dependientes del tabaco que estén motivados para dejar de fumar y reciban el apoyo de un profesional sanitario, el seguro de enfermedad cubre un tratamiento de doce semanas con vareniclina y otro de siete semanas con bupropión, siempre que exista una enfermedad relacionada con el tabaco o una dependencia grave de la nicotina (prueba de Fagerström ≥6). En caso de recaída, el seguro de enfermedad se hará cargo de los nuevos gastos de medicación como muy pronto después de 18 meses.

Si falta motivación: Si no hay voluntad de dejar de fumar, podemos repartir folletos informativos y obtener el consentimiento para volver a plantear el tema más adelante. Una intervención breve también se considera un éxito si conduce a una toma de conciencia del problema o si se considera un cambio de comportamiento en un futuro previsible.

Para los pacientes que todavía no quieren dejar de fumar, pero están dispuestos a reducir su consumo de cigarrillos, podemos, no obstante, empezar con un tratamiento farmacológico a modo de prueba. Un estudio sobre el efecto de la vareniclina para dejar de fumar en pacientes dispuestos a reducir el consumo de cigarrillos pudo demostrar lo siguiente: El uso de vareniclina durante 24 semanas consiguió aumentar significativamente la tasa de abandono del tabaquismo en comparación con el preparado placebo al cabo de un año (27,0% en el grupo de vareniclina frente a 9,9% en el grupo placebo; diferencia de riesgo, DR: 17,1%. [95%-KI 13,3–20,9%]; RR: 2,7 [95%-KI, 2,1-3,5]) [10]. Algo similar se demostró ya en 2008 en un metaanálisis para el uso de NEP [11]. Así, incluso en fumadores sin una gran motivación para dejar de fumar, un tratamiento farmacológico de prueba puede tener sentido. Este enfoque más proactivo del uso de medicamentos también lo recomienda actualmente el Colegio Americano de Cardiología [4].

Además, se debe sensibilizar a los fumadores con respecto a la creación de un entorno sin humo para los familiares y especialmente los niños (palabra clave: hogar sin humo, coche sin humo).

Con mucho, no todos los pacientes logran el objetivo de dejar de fumar de forma sostenida. Siempre que sea posible, debemos utilizar una recaída para motivar aún más a los pacientes a dejar de fumar (tab. 1). Las recaídas pueden ayudar a identificar las situaciones de riesgo y a elaborar estrategias para hacer frente a una situación similar la próxima vez.

A menudo se da el fenómeno de que los pacientes consiguen reducir el consumo de cigarrillos de forma significativa, pero luego se quedan atascados con un número reducido de cigarrillos. En esta situación, la medicación puede ampliarse, por ejemplo mediante una terapia combinada. En concreto, la vareniclina puede complementarse con NEP (parches, vías de administración de corta duración) o el bupropión con NEP [4].

Como último recurso después de varios intentos frustrantes de dejar de fumar o si no existe absolutamente ninguna motivación para dejar de fumar, el uso de un cigarrillo eléctrico en el sentido de “reducción de daños” puede ser útil. Sin embargo, hay que tener cuidado de hacer un cambio completo para conseguir realmente una reducción de los daños. En el último año, varios estudios han demostrado que incluso el consumo de un pequeño número de cigarrillos convencionales al día conlleva un riesgo sustancial para la salud. Según un trabajo de Hackshaw et al. el riesgo cardiovascular de fumar sólo un cigarrillo al día sigue siendo la mitad que el de fumar 20 cigarrillos al día [12]. En consecuencia, la mera reducción del tabaquismo convencional muestra menos beneficios de lo que se supone, especialmente en lo que respecta a las complicaciones cardiovasculares. Otro trabajo demostró que los fumadores ocasionales que consumen menos de un cigarrillo al día también presentan un aumento de la mortalidad en comparación con los no fumadores [13].

Mensajes para llevarse a casa

• Existen numerosas pruebas sobre el potencial del tabaco para poner en peligro la salud, pero también sobre los beneficios para la salud de dejar de fumar.
• Los médicos tenemos un papel fundamental a la hora de identificar a los fumadores en nuestras consultas para que puedan recibir el tratamiento adecuado.
• Siempre que sea posible, debe llevarse a cabo una combinación de asesoramiento y apoyo farmacológico, ya que la combinación es superior a un enfoque de tratamiento aislado en cuanto a la eficacia para dejar de fumar.

Literatura:

1. Ahluwalia IB, et al: Tabaquismo actual, intentos de abandono y conocimientos sobre los riesgos del tabaquismo entre las personas de ≥15 años – Encuesta mundial sobre el tabaquismo en adultos, 28 países, 2008-2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67(38): 1072-1076.
2. Piepoli MF, et al.: 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37(29): 2315-2381.
3. Stead LF, et al: Asesoramiento médico para dejar de fumar. Cochrane Database Syst Rev 2013; (5): CD000165.
4. Barua RS, et al: 2018 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Tobacco Cessation Treatment: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2018.
5. Lindson-Hawley N, Thompson TP, Begh R: Entrevista motivacional para dejar de fumar. Cochrane Database Syst Rev 2015(3):CD006936.
6. Cahill K, et al: Intervenciones farmacológicas para dejar de fumar. Cochrane Database Syst Rev 2013; (5): CD009329.
7. Cornuz J: Abandono del tabaco, Parte 2: Recomendaciones para la práctica diaria. Foro Med Suiza 2004; (4): 792-805.
8. Cornuz J: Abandono del tabaco, Parte 1: Cómo funciona y qué aporta. Foro Med Suiza 2004; (4): 764-770.
9. Cornuz J, Jacot Sadowski I, Humair JP: Asesoramiento médico para dejar de fumar. La documentación para la práctica. 3ª edición 2015.
10. Ebbert JO, et al: Efecto de la vareniclina en el abandono del tabaquismo mediante la reducción del consumo de tabaco: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA  2015; 313(7): 687-694.
11. Wang D, et al.: “Reducir para dejar de fumar” con terapias de sustitución de nicotina en el abandono del tabaquismo: una revisión sistemática de la eficacia y un análisis económico. Health Technol Assess. 2008; 12(2): iii-iv, ix-xi, 1-135.
12. Hackshaw A, et al: Bajo consumo de cigarrillos y riesgo de cardiopatía coronaria e ictus: metaanálisis de 141 estudios de cohortes en 55 informes de estudios. BMJ 2018; 360: j5855.
13. Inoue-Choi M, et al: Association of Long-term, Low-Intensity Smoking With All-Cause and Cause-Specific Mortality in the National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study. JAMA Intern Med 2017; 177(1): 87-95.
14. Perk J, et al.: Directrices europeas sobre prevención de enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica (versión 2012). El Quinto Grupo de Trabajo Conjunto de la Sociedad Europea de Cardiología y otras sociedades sobre la prevención de las enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica (constituido por representantes de nueve sociedades y por expertos invitados). Eur Heart J 2012; 33(13): 1635-1701.
15. Burkard TH: Deje de fumar. Información para la práctica diaria. HAUSARZT PRAXIS 2013; 8(11): 22-27.
16. Heatherton TF, et al: La prueba de Fagerström para la dependencia de la nicotina: una revisión del cuestionario de tolerancia de Fagerström. Br J Addict 1991; 86(9): 1119-1127.

PRÁCTICA GP 2019; 14(2): 27-32