Desde su introducción en la década de 1990, los bifosfonatos han sido el tratamiento de primera línea para la osteoporosis. Inhiben la resorción mediada por osteoclastos y la remodelación ósea, aumentan la densidad mineral ósea y reducen el riesgo de fracturas de cadera y vertebrales en un 40-70%. Sin embargo, su reputación se ha resentido – si con razón, querían averiguarlo investigadores estadounidenses.
Los informes de casos de fracturas por fragilidad inusuales en la región subtrocantérica y a lo largo de la diáfisis femoral en pacientes tratados con bifosfonatos se conocieron a mediados de la década de 2000 y fueron seguidos de estudios más amplios sobre estas fracturas (ahora denominadas fractura atípica de fémur) y su relación con los bifosfonatos. Estos informes y estudios han provocado un descenso significativo en el uso de bifosfonatos a pesar de su eficacia demostrada y su favorable perfil beneficio-riesgo, escriben el profesor Dr. Dennis M. Black del Departamento de Epidemiología y Bioestadística de la Universidad de California y sus colegas [1]. Sin embargo, según ellos, aún existe una incertidumbre considerable sobre el alcance de la asociación entre los bifosfonatos y las fracturas atípicas: algunos estudios han demostrado un riesgo mínimo, mientras que otros han mostrado una asociación clara, especialmente con el uso prolongado.
Para llegar al fondo de esta cuestión, los investigadores analizaron los datos de los pacientes de una compañía de seguros médicos del sur de California en un estudio prospectivo de cohortes. Su hipótesis: El riesgo de fractura atípica está relacionado con la duración del uso de bifosfonatos, pero se atenúa tras el ajuste por diversas variables clínicas.
Se incluyeron mujeres de 50 años o más que habían recibido al menos una prescripción de bifosfonato oral o i.v. para la osteoporosis. El resultado primario fue la aparición de una fractura atípica de fémur, y el periodo de observación fue de 10 años. Los casos potenciales de fracturas atípicas se seleccionaron utilizando los códigos de diagnóstico de la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) para las fracturas subtrocantéricas de fémur.
El riesgo absoluto de fractura atípica de fémur siguió siendo bajo
Entre las 196 129 mujeres, 277 tenían fracturas atípicas de fémur y 9102 fracturas de cadera. Las mujeres de 65 a 84 años presentaban tasas de fracturas atípicas más elevadas que las mujeres más jóvenes o las mayores de 85 años, pero la incidencia de fractura de cadera aumentaba con la edad. Con el aumento de la duración del uso de bifosfonatos, la incidencia de fracturas atípicas en mujeres con menos de 3 meses de uso aumentó de 0,07 por 10.000 personas-año a 13,10 en mujeres con 8 años o más. Cuando se suspendió el bifosfonato, la tasa de fracturas atípicas disminuyó con el tiempo (Fig. 1) . El resultado refleja las diferencias étnicas. El menor tamaño corporal y el mayor peso corporal o la terapia adicional con glucocorticoides también aumentaron el riesgo de fracturas atípicas.
En las mujeres caucásicas, el número de fracturas evitadas para cada tipo de fractura en todos los puntos temporales superó con creces las fracturas atípicas asociadas al bifosfonato. Así, al cabo de 3 años, se evitaron 149 fracturas de cadera mediante el tratamiento con bifosfonatos, con sólo 2 fracturas atípicas asociadas a esta clase de sustancias. Las mujeres de etnia asiática mostraron un panorama similar, aunque la proporción fue algo menos favorable, con 91 fracturas de cadera o relacionadas con la osteoporosis y 8 fracturas atípicas asociadas a la medicación.
Los resultados respaldan estudios anteriores que demuestran que el riesgo absoluto de fractura atípica de fémur es muy bajo en comparación con el mayor número de fracturas que previenen eficazmente los bifosfonatos, escriben el profesor Black y sus colegas. El hecho de que las mujeres de más edad, que tienen el mayor riesgo de sufrir fracturas de cadera y de otro tipo, tuvieran el menor riesgo de sufrir fracturas atípicas es una relación de riesgo que podría utilizarse en el futuro para individualizar las decisiones clínicas sobre el tratamiento con bifosfonatos y calcular mejor el riesgo. La diferencia entre grupos étnicos también afecta a la relación riesgo-beneficio del tratamiento con bifosfonatos y podría influir en las decisiones relativas al inicio y la duración del tratamiento. Sin embargo, los investigadores advierten que su comparación de riesgos y beneficios se basa únicamente en el número de fracturas. Una comparación más completa también tendría en cuenta los costes más la morbilidad y mortalidad asociadas.
Literatura:
- Black DM, et al: N Engl J Med 2020; 383: 743-753; doi: 10.1056/NEJMoa1916525.
PRÁCTICA GP 2020; 15(12): 47
