El tratamiento de la artritis reumatoide (AR) ha progresado notablemente en los últimos años, pero la terapia sigue siendo un reto para muchos pacientes: hasta el 60% de los afectados no responden al tratamiento inicial o pierden su respuesta a la terapia con el paso del tiempo [2]. Los inhibidores del TNF (TNFi) se siguen utilizando a menudo de forma rutinaria como terapias de primera línea tras los (cs)DMARD sintéticos convencionales y, en caso de respuesta insuficiente cambiaron a un segundo TNFi, lo que se conoce como ciclo de TNFi [3]. Los datos actuales sugieren ahora que esta práctica debería reconsiderarse: en lugar de otro ciclo de TNFi, el cambio a sustancias con un mecanismo de acción diferente, como los inhibidores de la Janus quinasa (JAKi), podría ser beneficioso para los pacientes [1].
En las recomendaciones actuales para el tratamiento de la AR, la remisión clínica es el objetivo principal del tratamiento [4]. [5-7] La remisión es de vital importancia para los pacientes, ya que no sólo ralentiza la progresión del daño articular, sino que también mejora significativamente el bienestar psicológico y el funcionamiento físico de los afectados . [8-10] La remisión precoz, en particular, es crucial para los efectos a largo plazo de la enfermedad . Los datos de los estudios y losresultados comunicados por los pacientes(PRO) muestran que la remisión precoz está asociada a la remisión a largo plazo [8, 9]. No obstante, alrededor del 30-40 % de los pacientes con AR que inician una terapia de primera línea con TNFi interrumpen el tratamiento debido a un fracaso primario, una falta de respuesta secundaria o una intolerancia [1]. En estos casos, es especialmente importante cambiar rápidamente a una terapia alternativa conjunta para mantener la posibilidad de una remisión duradera y no perder el control de la enfermedad.
Ciclismo vs. conmutación
El Colegio Americano de Reumatología (ACR) recomienda el cambio a un bDMARD o tsDMARD de otra clase de fármacos en la AR tras el fracaso de un agente terapéutico biológico o específico de diana inicial (bDMARD o tsDMARD), mientras que la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR) recomienda el cambio a otro mecanismo de acción y el ciclado [4, 11]. [12] Tanto el tratamiento cíclico con TNFi como el cambio a un mecanismo de acción alternativo se utilizan con frecuencia cuando fracasa la terapia con TNFi . [13] Sin embargo, los datos de los estudios demuestran que los pacientes que se someten a varios ciclos de TNFi tienen más probabilidades de fracasar en la terapia y volver a cambiar . [14,15] Sin embargo, el cambio a un mecanismo de acción diferente se asociaría a una mayor probabilidad de mejoría clínica y a una menor tasa de abandonos .
Upadacitinib favorable para el cambio
Un estudio multinacional que analizó los datos del registro de 503 pacientes con AR tras el fracaso de la terapia con TNFi de primera línea investigó el éxito de diferentes terapias de seguimiento [1]. Se comparó a los pacientes con un cambio al JAKi upadacitinib (RINVOQ®, UPA, n=261), un segundo TNFi (n=128) o un DMARD con un mecanismo de acción diferente (n=114) [1, 16]. Los pacientes que cambiaron de un TNFi a un UPA obtuvieron resultados clínicos significativamente mejores que los que recibieron un segundo TNFi. Por ejemplo, el 67,7 % de los pacientes con UPA alcanzaron la remisión en comparación con el 40,3 % de los que recibieron un segundo TNFi (p=0,002). La ausencia de dolor fue mayor con UPA (55,7 % frente a 25,4 %, p=0,001) y la adherencia fue del 60 % frente al 34,2 % entre los pacientes con TNFi (p=0,005) (Fig. 1) [1]. El AUP también fue superior a un FAME con un mecanismo de acción diferente en los tres aspectos. [17] Además, los datos a 5 años del estudio SELECT-COMPARE publicados recientemente subrayan que un cambio de mecanismo de acción parece ser beneficioso para los pacientes con AR que no alcanzaron su objetivo de tratamiento y que esta ventaja puede mantenerse a largo plazo . [17] El estudio mostró diferencias numéricas principalmente a favor de los pacientes que cambiaron de ADA a UPA . Sin embargo, no sólo en la AR, sino también en la artritis psoriásica (APs) y la espondiloartritis axial (axEspA), los datos de los estudios indican que los pacientes responden peor a un segundo o tercer TNFi que al primero [12, 18, 19].
El upadacitinib también es beneficioso como terapia de primera línea tras los csDMARD
La eficacia de UPA frente a TNFi como tratamiento de primera línea se comparó en los estudios cara a cara del programa SELECT-COMPARE [20, 21]. UPA + metotrexato (MTX) mostraron una eficacia significativamente mayor que adalimumab (ADA) + MTX en diversos parámetros como DAS28≤2,6, ACR50, cambio en HAQ-DI y alivio del dolor desde las 12 semanas [20, 21]. [21] También se pudo demostrar una mayor remisión sostenida con UPA + MTX en comparación con ADA + MTX a lo largo de 5 años . En la actualidad, varios estudios reales han demostrado también la buena eficacia y la larga duración del tratamiento con upadacitinib en la práctica diaria [22, 23]. [24] Además, los datos de hasta 7,5 años publicados en EULAR 2024 confirman el conocido perfil de seguridad de UPA en más de 4.700 pacientes .
Fig. 1: Resultados clínicos significativamente mejores al cambiar a UPA (TNFi-UPA) en comparación con un segundo TNFi (TNFi-TNFi). TNFi = inhibidor del TNF, UPA = upadacitinib. Adaptado de [1].
Conclusión
Los datos disponibles sugieren que el cambio de TNFi a UPA puede ser una opción de tratamiento favorable para los pacientes con AR que no han respondido adecuadamente o no toleran el tratamiento inicial con TNFi [1]. En comparación con el ciclo con TNFi, el cambio a AUP con un mecanismo de acción alternativo ofrece mejores posibilidades de remisión, ausencia de dolor y adherencia al tratamiento [1]. Estos hallazgos respaldan la recomendación de cambiar a un mecanismo de acción alternativo en una fase temprana para mejorar los resultados del tratamiento a largo plazo de los pacientes con AR y aumentar las posibilidades de una remisión duradera.
Abreviaturas: ACR = Colegio Americano de Reumatología; ACR50 = respuesta ACR con una mejoría ≥50%; ADA = adalimumab; axSpA = espondiloartritis axial; csDMARD = DMARD sintético convencional; DAS28 = puntuación de la actividad de la enfermedad 28; DMARD = fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad; EULAR = Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología; HAQ-DI = Índice de Discapacidad del Cuestionario de Evaluación de la Salud; JAK = Janus quinasa; JAKi = inhibidor de JAK; MTX = metotrexato; PRO = resultados comunicados por los pacientes; APs = artritis psoriásica; AR = artritis reumatoide; T2T = tratamiento según objetivo; TNF = factor de necrosis tumoral; TNFi = inhibidor del TNF; UPA = upadacitinib.
Breve información técnica RINVOQ
Este artículo se ha elaborado con el apoyo financiero de AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, 6330 Cham.
Este artículo se ha publicado en alemán. Texto: Dr sc. nat.
Stefanie Jovanovic CH-RNQ-240019 11/2024
Literatura
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