La supervivencia global de los pacientes con cáncer de pulmón ha aumentado alrededor de un 15% en los últimos diez años. Esto se debe principalmente a las nuevas opciones terapéuticas, incluidos los fármacos dirigidos. Sin embargo, para poder utilizar estas terapias, es necesario determinar los biomarcadores moleculares en el tumor de un paciente. Por ello, el número de pruebas también ha aumentado considerablemente en los últimos cinco años. Sólo un tema apasionante destacado en el Congreso Europeo de Cáncer de Pulmón.
¿Puede el hábito tabáquico determinar la eficacia de la terapia en el cáncer de pulmón no microcítico con mutación del EGFR (CPNM-EGFR)? Un grupo de investigación griego investigó esta cuestión. Esto se basó en los resultados del estudio de refuerzo, en cuyo análisis primario no pudo demostrarse la superioridad de la combinación osimertinib (osi)/bevacizumab (beva) sobre osi solo. Sin embargo, un estudio exploratorio mostró una mejora de la supervivencia libre de progresión (SLP) en fumadores actuales y ex fumadores. Ahora, se ha realizado una revisión sistemática y un metaanálisis para evaluar el efecto relativo de añadir un inhibidor de la angiogénesis al tratamiento con EGFR TKI en pacientes con CPNM EGFR avanzado en función de su hábito tabáquico. Se revisaron todos los ensayos aleatorios relevantes de osi/erlotinib (Erlo) con o sin beva/ramucirumab (Ramu) publicados en los principales congresos de oncología o en PubMed a partir del 1 de noviembre de 2021. Para el análisis se utilizaron los cocientes de riesgos (CRI) para la variable principal de valoración, la SLP, en función del hábito tabáquico. Las HR agrupadas y las HR de interacción se estimaron utilizando modelos de efectos fijos o aleatorios, según el grado de heterogeneidad encontrado. En el metaanálisis se incluyeron siete ensayos aleatorizados con 1291 pacientes. Cinco de los estudios incluyeron pacientes en tratamiento de primera línea (erlo/beva: 3; erlo/ramu y osi/beva: cada uno 1) y dos en tratamiento de segunda línea (osi/beva). Todos los estudios tenían EGFR-TKIs solos como grupo de control. En los fumadores (actuales o antiguos, n=502), la estimación conjunta de la SLP a favor de la combinación fue estadísticamente significativa (HR=0,55; IC 95%: 0,44-0,69; p<0,010), pero no en los no fumadores (n=789) (HR=0,92; IC 95%: 0,66-1,27; p=0,60). Los autores concluyeron que en los pacientes con CPNM EGFR avanzado que fuman, la adición de un inhibidor de la angiogénesis (beva, ramu) al tratamiento con TKI EGFR (erlo, osi) proporciona un beneficio estadísticamente significativo en la SLP. Aún está por determinar si esto se debe a un patrón de co-mutación específico causado por la exposición al tabaco [1].
Detección de una clientela poco común
Las fusiones RET en el cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) fueron objeto de un estudio multicéntrico retrospectivo. Cerca del 1-2% de los pacientes con CPNM presentan fusiones RET. Sin embargo, esta rara población no está bien caracterizada. Por lo tanto, los investigadores evaluaron las características clínicas, patológicas y biológicas, así como los resultados del tratamiento (evaluados por los investigadores), incluida la cirugía, la quimioterapia (CT), la inmunoterapia (ICI), la CT-ICI, los inhibidores de la multitirosina quinasa (MTKi) y los inhibidores de RET (RETi) de los pacientes con CPNM con RET en cada estadio. El perfil molecular incluyó la secuenciación del ADN/ARN y/o análisis FISH. La edad media de los 131 pacientes era de 60 años, el 57% eran mujeres y el 92% tenían adenocarcinoma. El 44% fumaba, el 67% tenía metástasis en el momento del diagnóstico, de las cuales el 19% tenían metástasis cerebrales (MO). En el último seguimiento, el 30% de los pacientes tenían BM. Los socios de fusión de RET fueron KIF5B (71%), CCDC6 (20%), otros (19%). La expresión de mPD-L1 (n=101) fue del 5% (0-90), la de mTMB (n=18) fue de 3,50 mut/mB. La comutación más frecuente fue la TP53 (21%). Se observó que la supervivencia global era mayor en los pacientes tratados con RETi que sin RETi. La supervivencia libre de progresión (SLP) con RETi fue de 16,23 frente a 7,69 meses en pacientes con y sin mutaciones TP53, respectivamente. En los pacientes tratados con ICI, mPD-L1 fue numéricamente mayor en los respondedores que en los no respondedores (55% frente a 0%, p=0,059) y la SLPm fue de 12,91, 7,94 y 2,18 meses en los pacientes con RP, DS y EP, respectivamente, como mejor respuesta objetiva. Los expertos concluyen que el tratamiento con RETi mejora la supervivencia en pacientes pretratados y que la ICI puede ser eficaz, especialmente en pacientes con PD-L1 elevado [2].
Vigilar el tipo de mutación KRAS
Alrededor del 20% de los adenocarcinomas de pulmón presentan mutaciones KRAS (mut). Se trata de un oncogén que impulsa la tumorigénesis y tiene la capacidad de alterar el microentorno inmunológico del tumor. La mutación más común es la KRAS G12C, con una proporción de alrededor del 40%, que se ha relacionado con la exposición al tabaco. A pesar de la dependencia inmunológica de los tumores relacionados con KRAS, la eficacia de la inmunoterapia (IT) en función del tipo de mut KRAS aún no se ha aclarado lo suficiente. El objetivo de un estudio era, por tanto, describir una cohorte de pacientes con CPNM con mutación de KRAS y evaluar los resultados clínicos de la inmunoterapia en función del tipo de mutación de KRAS. En la cohorte retrospectiva se incluyeron 120 pacientes, predominantemente varones. El estado de KRAS se determinó mediante la prueba cobas® KRAS mut, el estado de PD-L1 mediante ensayo inmunohistoquímico. El estado de PD-L1 en las células tumorales se clasificó como negativo <1%, bajo 1-49% y alto 50-100%. El 96% de los afectados eran fumadores actuales o antiguos. En el momento del diagnóstico, el 74% de los pacientes presentaban adenocarcinoma de pulmón en estadio IV. Se determinó el estado de KRAS en 107 pacientes: el 46% eran portadores de KRAS G12C y el 54% de KRAS no G12C. Se encontraron niveles elevados de PD-L1 en el 37% de los casos, predominantemente en KRAS G12C frente a no G12C (56% frente a 44%, p=0,2). Un total de 65 pacientes (54%) fueron tratados con IT por enfermedad avanzada: el 42% en la primera línea de tratamiento, el 46% en la segunda línea de tratamiento y el 12% en la tercera línea de tratamiento. El 81% recibió anti-PD-1, el 16% anti-PD-L1 y el 3% anti-CTLA-4. Tras una mediana de seguimiento de 63 meses, la mediana de supervivencia libre de progresión a IT fue de 10,1 meses frente a 3,3 meses en KRAS G12C frente a no G12C (p=0,07); la mediana de supervivencia global fue de 17,9 meses frente a 18,6 meses en KRAS G12C frente a no G12C (p=0,13). Las mutaciones KRAS representan un grupo heterogéneo de CPNM. Aunque no fue estadísticamente significativo, los pacientes con KRAS-G12C mut tendieron a tener una mejor SLPm tras la IT en comparación con los pacientes sin G12C mut, aunque sin impacto en la SG [3].
Las pruebas de biomarcadores requieren una estrategia eficaz
En España se examinó más de cerca la situación de las pruebas de biomarcadores. La base fue el Registro de Tumores Torácicos (TTR), un estudio observacional prospectivo basado en registros que inscribió a pacientes con cáncer de pulmón y otros tumores torácicos desde septiembre de 2016 hasta la actualidad. Se analizaron 9.239 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio IV. 7467 (80,8%) eran no escamosos y 1772 (19,2%) eran carcinomas escamosos. Los marcadores tumorales se analizaron en el 85,0% de los pacientes con tumores no escamosos frente al 56,3% de los pacientes con tumores escamosos (p<0,001). Las pruebas globales de EGFR, ALK y ROS1 fueron del 78,9%, 64,7% y 35,6%, respectivamente, en histología no escamosa. Sin embargo, en los últimos años se ha producido un aumento significativo de todas las determinaciones, e incluso hay casi un 10% de determinaciones moleculares para las que aún no existe una aprobación de fármaco dirigido, pero que la habrá en un futuro próximo. 4115 casos tuvieron un resultado positivo (44,5%) para EGFR, ALK, KRAS, BRAF, ROS1 o PDL1. La situación en España es similar a la de otros países europeos. Dado el creciente número de determinaciones diferentes y su alta positividad, se necesitan urgentemente estrategias nacionales para aplicar la secuenciación NGS de nueva generación en el cáncer de pulmón de forma integrada y rentable [4].
Congreso: Congreso Europeo de Cáncer de Pulmón
Literatura:
- Dafni U, Soo RA, Peters S, et al: Impacto del hábito tabáquico en la eficacia relativa de la terapia combinada EGFR TKI/inhibidor de la angiogénesis en el CPNM avanzado: Una revisión sistemática y metaanálisis. ID 5131.
- Marinello A, Duruisseaux M, Zrafi WA, et al: RET-MAP: Un estudio multicéntrico internacional sobre las características clinicopatológicas y la respuesta al tratamiento en pacientes con CPNM y fusiones RET. ID 5133.
- Rincón LN, Pous A, López-Paradís A, et al: El papel de la inmunoterapia en pacientes (pt) con cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) metastásico con mutación de KRAS: Diferencias entre KRAS G12C y no G12C. ID 5137.
- Calvo de Juan V, Cobo Dols M, Rodríguez-Abreu D, et al: Determinación de biomarcadores esenciales en el cáncer de pulmón: Un estudio de datos del mundo real en España. ID 5138.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2022; 10(2): 28-29
