Desde hace un año, en Suiza se puede recetar a los pacientes con esclerosis múltiple Sativex®, un aerosol que contiene delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) y cannabidiol (CBD), sin autorización especial previa. El THC tiene efectos relajantes musculares y psicoactivos, el CBD analgésicos, anticonvulsivos, neuroprotectores y ansiolíticos. Los estudios muestran un efecto moderado sobre la espasticidad relacionada con la EM. Alrededor del 50% de los pacientes tratados son respondedores (mejora de la espasticidad en al menos un 20% en cuatro semanas). En los respondedores, se logró una mejora significativa adicional de la espasticidad en estudios de más de doce semanas adicionales de terapia. La experiencia hasta la fecha demuestra que los pacientes tratados suelen requerir dosis más bajas que en los estudios y que no se produce un aumento de la dosis con el uso a largo plazo.
“Del paria a la prescripción” era el título de un artículo de revisión publicado hace unos años sobre el posible uso médico del cannabis [1]. Lo que entonces parecía utópico y provocador se ha convertido hoy en una realidad. Desde hace más de un año, los médicos de toda Suiza pueden recetar Sativex®, un aerosol que contiene THC, a sus pacientes con esclerosis múltiple (EM) con una simple receta de estupefacientes y sin autorización especial previa de la FOPH. Y el Estado y la ciencia incluso han dado su bendición a esta práctica, sobre todo desde que un exhaustivo metaanálisis publicado recientemente y cofinanciado por la FOPH concluyó que el efecto relajante muscular y analgésico del THC en la EM estaba sobradamente demostrado [2].
Los enfermos de esclerosis múltiple saben desde hace tiempo que el cannabis ayuda a
Hace unos años, cuando todavía era ilegal en muchas partes del mundo consumir cannabis incluso con fines medicinales, se calculaba que el 15% de todos los pacientes de esclerosis múltiple consumían regularmente la droga cáñamo (cannabis o marihuana), que en realidad estaba prohibida. La firme creencia de que el cannabis podía aliviar sus síntomas como el estrés, los trastornos del sueño, los espasmos musculares y el dolor de forma más eficaz que los medicamentos convencionales tentó a los pacientes a actuar violando la ley. ¿Habían encontrado realmente estos pacientes “la medicina más valiosa que poseemos”, como dijo el Dr. J. Russell Reynolds, médico personal de la reina Victoria, en la revista The Lancet en 1890? ¿O estos pacientes se habían convertido simplemente en víctimas crédulas de traficantes de cáñamo sin escrúpulos?
Por qué una vieja Panacea fue desterrada
El cannabis se conoce como analgésico desde hace más de 4000 años y pertenece al grupo de drogas vegetales que, como la coca y el opio, se siguen utilizando hoy en día. La planta se introdujo en la medicina europea procedente de la India en 1842 para aliviar el dolor, los espasmos musculares, los espasmos del tétanos, el reumatismo y la epilepsia [3]. Como Tinctura Cannabis, también se vendió libremente en las farmacias suizas hasta bien entrado el siglo XX. Sin embargo, debido a problemas de control de calidad y a la presión política en un mundo en el que aumentaba el abuso de drogas, el cannabis fue prohibido de las farmacopeas occidentales modernas en 1961, cuando las Naciones Unidas decidieron que el cannabis no tenía ningún efecto medicinal ni científico. No es de extrañar, ¡nadie sabía entonces que el cuerpo humano tiene su propio sistema endocannabinoide con propiedades analgésicas!
Propiedades terapéuticas probadas de los cannabinoides
Es precisamente sobre este sistema endocannabinoide sobre el que actúa el Nabiximols, comercializado como spray sublingual bajo el nombre comercial de Sativex®. Este extracto alcohólico de cannabis contiene los dos cannabinoides más importantes de la planta del cáñamo, el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD) en una proporción de 1:1. Una calada contiene 2,7 mg de THC y 2,5 mg de CBD. El THC y el CBD influyen en los receptores cannabinoides CB1 y CB2 y ejercen sobre ellos efectos diferentes, en parte opuestos. Mientras que el THC tiene efectos relajantes musculares y psicoactivos, el CBD no tiene propiedades psicoactivas (por lo tanto, no es un narcótico como el THC), pero tiene efectos analgésicos, anticonvulsivos, neuroprotectores y ansiolíticos. Esta mezcla ha dado buenos resultados, ya que el CBD es capaz de atenuar el potencial psicoactivo y adictivo del THC.
Los receptores CB1 están presentes en todo el sistema nervioso central y periférico e interactúan con numerosos neurotransmisores y neuromoduladores. En concreto, se ha demostrado que los receptores CB1 pueden influir en la liberación de acetilcolina, dopamina, GABA, etc. a través de la inhibición retrógrada. Los efectos antiespásticos se basan principalmente en la modulación de los sistemas inhibidores descendentes de la médula espinal [4]. Los receptores CB1 también se encuentran en las vías del dolor en el cerebro y la médula espinal y se cree que están implicados en la analgesia inducida por cannabinoides. Se cree que pequeñas dosis no psicoactivas de THC son suficientes para ejercer un efecto analgésico sinérgico en combinación con opiáceos. Los opiáceos y los cannabinoides pueden combinarse bien, sobre todo porque no ocupan los mismos receptores. El cannabis suprime las náuseas y la emesis inducidas por los opiáceos y provoca un aumento de su efecto, de modo que puede reducirse la dosis de opiáceos.
Además de las propiedades antiespasmódicas y analgésicas de los cannabinoides, las directrices publicadas por la Academia Americana de Neurología también mencionan su efecto calmante sobre la vejiga hiperactiva [5]. Por otro lado, no hubo pruebas de que el THC atenúe el temblor relacionado con la EM. Desgraciadamente, el potencial neuroprotector de los cannabinoides, demostrado repetidamente en experimentos con animales, no ha podido trasladarse a los humanos [6].
El aerosol es eficaz, pero sólo moderadamente
En el mencionado metaanálisis sobre el uso médico de los cannabinoides, todos los ensayos controlados aleatorios realizados hasta el momento se evaluaron según el principio GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Se disponía de catorce estudios sobre espasticidad, once en EM (n=2138) y tres en paraplejia (n=142). Todos los estudios tenían grupos de control con placebo.
En general, los estudios muestran una ventaja de los nabiximoles en la espasticidad relacionada con la EM. En los tres estudios que evaluaron el cambio global en una escala analógica visual (EAV), la odds ratio fue de 1,44 (mejora del 44%, IC del 95%: 1,07-1,94). Además, se menciona que el nabiximols mejora la calidad del sueño de forma más significativa que el placebo. Basándose en el periodo de seguimiento de 3 a 15 semanas, la evaluación GRADE de este amplio análisis fue de “pruebas moderadas” de un efecto sobre la espasticidad asociada a la EM medida por la escala de espasticidad de Ashworth o la velocidad de la marcha. Para los resultados más estrictos “reducción del 50% de la espasticidad en un seguimiento de 6-14 semanas” e “impresión general”, las pruebas se califican como “nivel bajo presente”.
El aerosol ayuda a responder mejor
No todos los pacientes responden igual de bien a los nabiximoles. Por ejemplo, un estudio probó específicamente los nabiximoles en pacientes identificados como respondedores en una fase preliminar. Los respondedores son pacientes que muestran al menos una mejora del 20% en la espasticidad medida por una EVA tras cuatro semanas de uso. En los pacientes respondedores, que incluyen alrededor del 50% de los pacientes a tratar, se consiguió una mejora significativa adicional de la espasticidad en las doce semanas de terapia de seguimiento [7]. Las observaciones de uso durante un año confirmaron un efecto sostenido en estos pacientes
[8].
Distribución sólo a personas con EM
Nabiximols está autorizado por Swissmedic para la mejora de los síntomas en pacientes con espasticidad de moderada a grave debida a EM que no hayan respondido adecuadamente a otro tratamiento farmacológico antiespasticidad y que muestren clínicamente una mejora significativa de los síntomas asociados a la espasticidad durante el ensayo de tratamiento (normalmente cuatro semanas). Aquí, la impresión subjetiva de los pacientes es decisiva. A la hora de evaluar la eficacia, también es importante conocer la opinión de los familiares y cuidadores.
Para el tratamiento inicial de la espasticidad, suelen utilizarse relajantes musculares como la tizanidina (Sirdalud®) y el baclofeno (Lioresal®), además de fisioterapia de acompañamiento. Sin embargo, como efecto secundario, provocan debilidad muscular debido a su efecto, lo que puede interferir con la capacidad de caminar o mantenerse de pie de forma similar a la espasticidad. Este efecto secundario se atribuye en menor medida a los nabiximoles o cannabinoides. Si la terapia farmacológica recomendada como tratamiento inicial no mejora suficientemente la espasticidad, puede utilizarse Sativex® como terapia complementaria.
Unas pocas caricias al día suelen ser suficientes
Tras un ensayo terapéutico de unas cuatro semanas, sólo los respondedores deben seguir recibiendo nabiximols. Una dosificación gradual es importante para minimizar los efectos secundarios. La dosis debe averiguarse de forma variable para cada paciente. En caso de mareos y aturdimiento, la dosis principal debe aplicarse por la noche. La dosis máxima de doce pulverizaciones al día (30 mg THC/d) rara vez se alcanza, según la experiencia.
La experiencia hasta la fecha demuestra que los pacientes tratados suelen requerir dosis más bajas que en los estudios y que no se produce un aumento de la dosis con el uso a largo plazo. Swissmedic evalúa la probabilidad de desarrollo de dependencia como baja. No obstante, el nabiximols es un estupefaciente con los requisitos adecuados para su prescripción. En pacientes con abuso de sustancias, la indicación debe evaluarse con especial cuidado. La suicidalidad, el embarazo y las enfermedades psiquiátricas son contraindicaciones para los nabiximoles. Las pacientes deben utilizar medidas anticonceptivas mientras tomen el fármaco y hasta tres meses después de suspenderlo.
Pueden producirse alteraciones cognitivas y la capacidad para conducir puede verse afectada, especialmente inmediatamente después del uso y al inicio de la terapia. El paciente debe ser informado de la posible reducción de su capacidad para conducir y de la posible merma de su capacidad para trabajar.
Aunque se dispone de 62 estudios que también han investigado los efectos secundarios, aún no se ha realizado ningún trabajo sobre los posibles efectos secundarios a largo plazo cuando se utiliza nabiximols durante más de un año.
En general, la tolerancia se evalúa como “buena”.
Tinturas y mezclas oleosas de cannabis en el mercado suizo
En la revisión mencionada, se compararon entre sí diferentes formas de dosificación del extracto de cannabis THC [5]. Sin embargo, los preparados para la ingesta oral (aceite y tinturas de cannabis) elaborados directamente a partir de la planta en las farmacias suizas aún no se han tenido en cuenta en ningún estudio. Por lo tanto, la eficacia de estos preparados no puede evaluarse de forma concluyente en comparación. La revisión no encontró diferencias significativas en la eficacia entre el uso oromucoso en forma de aerosol de nabiximols, el THC inhalado en forma de cigarrillo y el THC ingerido por vía oral en forma de comprimidos. La aplicación oromucosa de nabiximoles produce una farmacocinética algo más favorable y una absorción más fiable que los preparados orales como los comprimidos de THC y el aceite de cannabis, respectivamente. -tintura; sin embargo, puede suponerse una eficacia equivalente a la de los preparados tomados por vía oral.
La absorción de THC sería mayor con la inhalación, pero la tasa de efectos secundarios de fumar -que aún no está legalizado- es claramente contraria a esta forma de aplicación. El cannabis fumado también conlleva el riesgo de agravar el deterioro cognitivo ya causado por la EM, como demostró un estudio basado en resonancias magnéticas [9].
Sativex® es más caro pero más limpio que el cáñamo de la calle
El precio terapéutico diario, calculado para 10 mg de THC (4 pulverizaciones/d), es de 8 francos suizos para el nabiximols (Sativex®). Los costes de otros preparados de cannabis que pueden recetarse en Suiza son en parte significativamente más elevados (solución de dronabinol: 10 mg = 17 CHF; tintura de cannabis: 10 mg = 10 CHF, aceite de cannabis: 10 mg = 16 CHF). Dado que ni los preparados de cannabis mencionados ni el Sativex® figuran en la lista de medicamentos con tarifa, estas sustancias no están cubiertas por el seguro de enfermedad obligatorio.
En la práctica, ha dado buenos resultados dejar que el paciente pague él mismo el primer envase y solicitar un reembolso -la mayoría de las veces con éxito- a la compañía de seguros médicos si la sustancia funciona. El autor ha tenido una buena experiencia con este [10].
Para más información:
Grupo de Trabajo Suizo sobre Cannabinoides en Medicina (SACM), www.stcm.ch
Literatura:
- Russo E: Introducción: Cannabis: del paria a la prescripción. Journal of Cannabis Therapeutics 2004; 4(3): 1-29.
- Whiting PF, et al.: Cannabinoides para uso médico. Una revisión sistemática y un metaanálisis. J Amer Med Ass 2015; 313: 2456-2473.
- O’Shaughnessy WB: Sobre los preparados del cáñamo indio, o Gunjah, (Cannabis Indica): sus efectos sobre el sistema animal en la salud, y su utilidad en el tratamiento del tétanos y otras enfermedades convulsivas. Prov Med J Retrosp Med Sci 1843; 123: 363-369.
- Pryce G, Baker D: Control potencial de la esclerosis múltiple por el cannabis y el sistema endocannabinoide. CNS & Neurological Disorders – Drug Targets 2012; 11: 624-641.
- Koppel BS, et al: Revisión sistemática: eficacia y seguridad de la marihuana medicinal en trastornos neurológicos seleccionados: informe del Subcomité de Desarrollo de Directrices de la Academia Americana de Neurología. Neurología 2014; 82: 1556-1563.
- Zajicek J, et al: Efecto del dronabinol sobre la progresión en la esclerosis múltiple progresiva (CUPID): un ensayo aleatorizado controlado con placebo. Lancet Neurol 2013; 12: 857-865.
- Novotna A, et al: Estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de grupos paralelos y diseño enriquecido de nabiximols (Sativex), como terapia añadida, en sujetos con espasticidad refractaria causada por esclerosis múltiple. Eur J Neurol; 2011; 18(9): 1122-1131.
- Flachenecker P, et al.: Eficacia y seguridad a largo plazo del nabiximols (aerosol oromucoso de tetrahidrocannabinol/canbidiol) en la práctica clínica. Neurología europea 2014; 72: 95-102.
- Pavisian B, et al: Efectos del cannabis sobre la cognición en pacientes con EM: un estudio psicométrico y de resonancia magnética. Neurología 2014; 82: 1879-1887.
- Vaney C: Los cannabinoides en la terapia de la EM. Swiss Med For 2016, en prensa.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2016; 14(1): 8-10.
