El número de infartos causados por un foramen oval permeable es pequeño en general. Es algo mayor, aunque todavía moderada, en los insultos isquémicos criptogénicos. ¿Ayuda el cierre del FOP?
Entre el 20 y el 25% de la población sana tiene un foramen oval permeable (FOP), aunque sólo es sintomático en el 2%. Aunque el número de ictus causados por FOP es bajo en general, los pacientes con ictus más jóvenes en particular (<55 años) tienen un mayor riesgo de ictus isquémico criptogénico en presencia de un FOP. Se cree que los accidentes cerebrovasculares desencadenados por un FOP están causados por émbolos paradójicos. En el proceso, los trombos pasan del sistema vascular venoso al arterial. El diagnóstico se realiza según el principio de exclusión. La ecocardiografía transesofágica se utiliza como procedimiento de imagen en casos de sospecha.
¿Inofensivo o patógeno?
Según un metaestudio, la probabilidad de un FOP patogénico es de una media del 67% de todos los enfermos de FOP. Los pacientes más jóvenes tienen un riesgo mayor que los mayores (Fig. 1) . Son características de un FOP patogénico una derivación derecha-izquierda aumentada y un aneurisma del septo auricular. Los factores de riesgo cardiovascular bajos combinados con una edad más joven también indican un FOP patogénico. Las pistas clínicas también pueden surgir del contexto, como las circunstancias sugestivas de embolia paradójica: síntomas neurológicos al despertar, migraña, flebotrombosis o embolia pulmonar, apnea del sueño o maniobra de Valsalva precedente. Debido a esta dificultad de diagnóstico, que es como buscar una aguja en un pajar, es fundamental una estrecha colaboración entre el neurólogo y el cardiólogo.
Riesgo de recidiva
Básicamente, el riesgo de recurrencia de los pacientes de ictus con FOP varía mucho de un individuo a otro y, por tanto, es difícil de predecir. Los factores que favorecen la aparición de un nuevo ictus son la edad avanzada, un aneurisma septal, el uso de aspirina en lugar de anticoagulantes orales, los trastornos de la coagulación y el diámetro del FOP.
Los pacientes con ictus y FOP pueden tratarse actualmente con inhibidores de la función plaquetaria (TFH), anticoagulación o cierre del FOP, aunque el cierre no excluye el tratamiento médico a largo plazo. Pero, ¿qué camino es el mejor – y para quién?
¡Paraguas!
La cuestión de si el cierre intervencionista del oclusor reduce el riesgo de recurrencia en pacientes con FOP en comparación con el tratamiento farmacológico solo es objeto de numerosos estudios.
Tres ECA más antiguos – CLOSURE-I (2012), PC-Trial (2013) y RESPECT (2013) – no mostraron ningún beneficio del cierre del oclusor con respecto a sus criterios de valoración primarios y durante un periodo de seguimiento relativamente corto. Sin embargo, el brazo de intervención tuvo una tasa de eventos inferior a la del grupo de control tratado con fármacos en todos los casos. En el análisis por protocolo del ensayo RESPECT, la reducción de acontecimientos fue significativa en el grupo de intervención.
Mientras tanto, tres estudios recientes han podido demostrar la eficacia del cierre del oclusor con respecto al riesgo de recurrencia en pacientes (<60 años) con ictus criptogénico. Los factores “decisivos para el emparejamiento” fueron el seguimiento más prolongado, la inclusión de FOP de alto riesgo (gran volumen de derivación, aneurisma septal auricular), la exclusión de pacientes con ataques isquémicos transitorios e infarto cerebral lacunar, una menor carga de factores de riesgo cardiovascular y el uso de dispositivos de segunda generación (“dispositivos de doble disco”).
El ensayo CLOSE de tres brazos (2017) investigó el efecto terapéutico del cierre del FOP frente a la anticoagulación frente al tratamiento con TFH en pacientes (16-60 años) con FOP e ictus criptogénico. En una proporción 1:1:1, 663 pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en tres grupos y tratados con cierre del FOP + TFH, TFH como monoterapia o anticoagulación oral. El criterio de valoración primario fue el ictus. Durante el periodo de observación de 5,3 años, no se produjo ningún ictus en el grupo de oclusores, mientras que en el grupo de TFH se produjeron 14 casos (HR 0,03; IC 95% 0-0,26; p=0,001). En la comparación de anticoagulación frente a TFH, hubo tres frente a siete accidentes cerebrovasculares. Así pues, no hubo diferencias significativas entre la anticoagulación y la terapia con TFH, mientras que la terapia con oclusores demostró ser superior en general.
REDUCE (2018) comparó el éxito terapéutico del cierre del FOP + TFH con la terapia TFH sola durante un periodo de observación de 3,2 años en 664 pacientes. Se produjeron nuevos episodios isquémicos en 6/441 pacientes del grupo de oclusores frente a 12/223 pacientes del grupo de TFH, lo que corresponde a un CRI de 0,23 (IC del 95%: 0,09-0,62; p=0,002). Los nuevos infartos silentes fueron casi igual de frecuentes en ambos grupos.
DEFENSE-PFO (2018, n=60) también indicó el beneficio de un oclusor: El criterio de valoración primario se cumplió tras dos años de seguimiento en seis pacientes del brazo del fármaco, pero no ocurrió en el grupo de intervención. Los resultados a largo plazo del estudio RESPECT, cuyos resultados se publicaron en 2017 tras un periodo de observación de seis años, también son motivo de optimismo.
Todos los resultados en conjunto muestran una reducción relativa de la tasa de recurrencia del ictus de alrededor del 75% cuando se realiza el cierre del FOP. Sin embargo, esto sólo afecta a pacientes menores de sesenta años y con una derivación de derecha a izquierda de moderada a grande. Todavía no está claro hasta qué punto los pacientes >60 también se benefician del cierre debido a la falta de datos.
En la interfaz entre neurología y cardiología
Basándose en estos resultados, la Sociedad Alemana de Neurología (DGN), la Sociedad Alemana de Accidentes Cerebrovasculares (DSG) y la Sociedad Alemana de Cardiología (DGK) han elaborado una nueva directriz [1]. Está dirigido tanto a neurólogos como a cardiólogos. Las recomendaciones más importantes se resumen en la Tabla 1.
Efectos secundarios
El procedimiento oclusor se considera seguro. Las complicaciones durante la cirugía se producen en el 2,6% de los casos, la mortalidad a largo plazo o el riesgo de cirugía cardiaca es <0,1%. La complicación tardía más frecuente es la trombosis del dispositivo (1-2%). Se producen arritmias auriculares en un 0,5-15%, sobre todo durante los primeros 45 días tras la intervención (autolimitadas). Peligrosos, pero con un 0,5-1% no frecuentes, son los derrames pericárdicos y el taponamiento cardíaco. En aproximadamente un 10-15%, la derivación permanece. A este respecto, el oclusor AMPLATZER®(PC-Trial, RESPECT, DEFENSE-PRO) ofreció los mejores resultados en los estudios. También se recomiendan GORE® HELEX (REDUCE) y GORE® CARDIOFORM (REDUCE).
Actualmente, no existen estudios que se centren en el tratamiento postoperatorio. Sin embargo, según los datos disponibles, se recomienda la terapia dual con TFH durante 1-6 meses tras el cierre. El tratamiento simple con TFH debe continuar durante un periodo de cinco años para minimizar el riesgo de trombosis del dispositivo. Además, debe considerarse la profilaxis antibiótica si se planea un procedimiento invasivo en los primeros seis meses tras el cierre del FOP.
Literatura:
- Diener HC, et al: Ictus criptogénico y foramen oval permeable. S2e-Leitlinie, 2018. En: Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Hg.: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. www.dgn.org/leitlinien, último acceso 12.03.2019.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2019; 17(2): 32-34.
